All-on-Four con procedura post-estrattiva a carico immediato e one abutment-one time

Il paziente, di anni 80, senza precedenti sistemici di rilievo, si presenta alla nostra osservazione con una protesi mobile superiore e una vecchia riabilitazione in metallo ceramica nel settore mesiale dell’arcata inferiore, non più affidabile a causa della degenerazione dei monconi naturali sottostanti. Le selle distali risultano severamente riassorbite. Circa otto anni fa abbiamo realizzato una protesi tipo Toronto in composito supportata da 6 impianti (non siamo in possesso della radiografia, andata persa in seguito a un furto in studio!). A distanza di anni il paziente, ormai ottantenne e con precarie condizioni di salute sopraggiunte (anticoagulanti in seguito ad angioplastica e infarto del miocardio circa un anno prima) decide per effettuare una riabilitazione similare alla supeiore anche all’arcata inferiore. Si pianifica una bonifica totale dell’arcata inferiore per realizzare una riabilitazione tipo All-on-Four post-estrattiva a carico immediato.

Dato il dislivello tra il piano dell’osso alveolare residuo e le selle distali riassorbite, si procede con una abbondante osteotomia per portare il livello di inserimento delle fixture in posizione congrua rispetto a una corretta dimensione verticale e per realizzare una protesi detergibile. L’importanza di una osteoplastica adeguata è ampiamente riportata in letteratura per una corretta realizzazione di una protesi tipo All-on-Four.
Per questo approccio si opta per l’impianto CSR (Sweden & Martina), la cui morfologia cilindrica con collo full treated permette un posizionamento subcrestale. Inoltre, data l’età del paziente, la connessione conica garantisce un miglior sigillo all’infiltrato batterico, soprattutto quando non sarà più in grado di operare una buona igiene domiciliare in autonomia. La filosofia one abutment-one time permette di trasformare l’impianto CSR in un impianto quasi “one piece” una volta attivata la conometria tra fixture e abutment, riducendo drasticamente il rischio di infiltrazione batterica a livello dell’interfaccia.

Si pratica inizialmente l’apertura di un lembo con incisione mediana e con l’esposizione dei nervi mentonieri, che vengono poi segnati con matita sterile e protetti. Effettuata l’osteotomia si procede con l’inserimento degli impianti secondo il protocollo All-on-Four, inclinando gli impianti distali di 45° e riportandone in asse la piattaforma protesica grazie agli appositi abutment PAD (Protesi Avvitata Disparallela – Sweden & Martina). Sui due impianti mesiali in posizione 32 e 42 si inseriscono i medesimi abutment, ma in versione dritta, con altezza trasmucosa di 1 mm.
Si suturano i lembi con rispetto della banda cheratinizzata, precedentemente splittata in due per salvaguardarne una maggiore quantità. A nostro modo di vedere, mantenere una quota sufficiente di gengiva aderente intorno alle fixture riduce il rischio di perimplantite nel lungo periodo, garantendo un sigillo intorno al collo dell’impianto.
Viene presa un’impronta in gesso sugli abutment stessi utilizzando gli appositi transfer Pick-up e si confeziona un provvisorio immediato da 35 a 45 come da protocollo, masticando da canino a canino.
Pur nella progressiva degenerazione delle condizioni di salute generali del paziente, che impediscono un regolare follow-up di igiene professionale e di controllo radiologico, la protesi si mantiene sana nel tempo, congrua dal punto di vista protesico sia per quanto riguarda la masticazione, sia per la fonetica e l’estetica.