Giuseppe Vignato
Dal diritto del paziente di riceverla al dovere dell’odontoiatra di erogarla negli stati d’ansia: l’ansiolisi, la cui importanza è spesso sottostimata, è parte integrante della visione olistica della moderna odontoiatria e diventa di importanza cruciale in alcune categorie di pazienti, come il paziente fobico, il paziente anziano, il paziente in età pediatrica, il paziente con bisogni speciali.
La crescente richiesta di sedazione cosciente in odontoiatria fa pensare a una sua progressiva diffusione nella pratica clinica. A questa tecnica si affiancano l’ansiolisi comportamentale e la comunicazione ipnotica
«Attraverso un percorso formativo, il medico odontoiatra traduce in gesti, comunicazione, dedizione partecipe la propria professione che ha come scopo la salute, cioè l’armonia, del mondo orale. L’opera dell’odontoiatra si concretizza, allora, nello studio della funzione e dell’estetica, ma anche nella tutela dal dolore e dall’ansia». Nelle parole di Giuseppe Vignato si riassume il concetto che sta alla base dell’attività del medico odontoiatra sedazionista.
Past president dell’Associazione italiana sedazionisti odontoiatri (Aisod – www.aisod.info), Vignato ricorda che «un’altra specificità dell’odontoiatra sedazionista è di natura squisitamente culturale e consiste nel riconoscere che il mondo orale è una regione del corpo con un alto valore simbolico. La paura irrazionale, il trauma, così vivo anche se lontano nel tempo, e l’ansia che accompagnano la persona-paziente negli studi dentistici sono il segno che c’è qualcosa di più, che va oltre il timore di soffrire, e questo avanzo ha una natura archetipale, cioè inconscia. Dunque l’odontoiatra deve prima di tutto “avere rispetto” e riconoscere che si accinge a compiere un’invasione traumatica in uno spazio privato e intimo».
Dottor Vignato, cosa si intende quando si parla di odontoiatri sedazionisti?
Iniziamo liberando l’immaginario collettivo da alcuni termini e da alcuni equivoci: il medico odontoiatra sedazionista non è un anestesista. È un medico laureato in odontoiatria, quindi competente nelle patologie del cavo orale, che ha come vocazione deontologica la salute della persona. In quest’ottica l’odontoiatra non può considerarsi solo il “tecnico” dei denti, ma lo specialista della salute del cavo orale.
Un medico consapevole è colui che incarna il concetto di salute, non solo come assenza di patologia, ma come uno stato di equilibrio della persona. Il cavo orale è profondamente innestato nella vita emotiva di tante persone-pazienti, e da qui lo stato di elevata ansia che spesso accompagna chi frequenta lo studio dentistico.
La figura dell’odontoiatra, e quindi il suo percorso formativo, prevede questa competenza specifica?
La LM 46, ovvero il decreto che istituisce l’ordinamento didattico della laurea magistrale in odontoiatria e protesi dentaria, definisce l’anestesiologia come disciplina odontoiatrica caratterizzante, quindi del tutto distinta dall’anestesiologia nel corso di laurea in medicina; esso stabilisce inoltre che «i laureati magistrali della classe, al termine degli studi saranno in grado di applicare la gamma completa di tecniche di controllo dell’ansia e del dolore connessi ai trattamenti odontoiatrici, nei limiti consentiti all’odontoiatra».
Tale norma è in perfetto accordo con il profilo delle competenze del dentista europeo pubblicato dalla Association of Dental Education in Europe (Adee), l’organizzazione che dal 1975 ha la missione di promuovere la professionalità in odontoiatria e che svolge il ruolo di rappresentante ufficiale delle scuole odontoiatriche europee.
Il medico odontoiatra deve essere, dunque, competente nella gestione di ansia e fobia odontoiatriche con tecniche sia comportamentali sia farmacologiche, nella gestione delle emergenze e nella valutazione e terapia del dolore acuto preoperatorio e orofacciale cronico: ansia e dolore sono infatti le cause principali di stress ed emergenze in ambito odontoiatrico e solamente il loro controllo adeguato può consentire la più elevata sicurezza e qualità complessiva delle cure.
Sedazione anestesiologica e sedazione odontoiatrica: quali differenze?
È da precisare che la sedazione cosciente in odontoiatria è materia totalmente diversa dalla sedazione impiegata in anestesiologia per scelta di farmaci e obiettivi clinici, essendo il suo scopo la pura ansiolisi in assenza di interferenze con le funzioni vitali: in altre parole, l’obiettivo è il benessere psicofisico del paziente e il mantenimento della sua perfetta autonomia e collaborazione.
L’ansiolisi, a sua volta, non è semplice materia di scelta e somministrazione del farmaco, ma è un complesso processo in cui il ruolo chiave è svolto dall’odontoiatra con il suo comportamento: da qui l’introduzione e la progressiva enfasi data alle tecniche di comunicazione, alla iatrosedazione e all’ipnosi, tecniche di ineludibile importanza che, se ben utilizzate, da sole consentono livelli di ansiolisi eccellenti; esse possono essere ovviamente implementate, quando necessario, dalla sedazione farmacologica.
Quello delle emergenze è prevalentemente un problema di prevenzione: la gran parte di esse sono infatti conseguenza di una mancata valutazione delle condizioni sistemiche del paziente, di un mancato monitoraggio e di un’inutile quanto pericolosa esposizione a stress, dolore e ansia.
Ci può dire qualcosa di più esplicativo sulla iatrosedazione?
La iatrosedazione è il metodo applicativo di quanto ho descritto poc’anzi. L’ansiolisi, o meglio il processo ansiolitico, inizia con la relazione che si stabilisce tra la persona-medico e la persona-paziente; infatti, la iatrosadazione può essere definita come un’ansiolisi ottenuta mediante il comportamento dell’operatore che influenza positivamente quello del paziente.
La parola è energia, ed è così potente da modificare chi l’ascolta. Anche per la iatrosedazione sono richieste abilità che prevedono uno specifico percorso formativo sulle tecniche di comportamento, la capacità di sviluppare empatia, le tecniche di comunicazione come la programmazione neuro linguistica o l’ipnosi. Quest’ultima tecnica, che esercito quotidianamente, è la massima espressione della potenza del linguaggio e mi permette di affrontare la maggior parte dei casi di odontofobia. Ancora una volta l’odontoiatra è posto di fronte a un nuovo paradigma, con una forte connotazione etica: la visione della salute orale integrata nell’equilibrio della persona.
Ansiolisi, sedazione cosciente e sedazione profonda sono termini molto usati e spesso confusi. Ci potrebbe chiarire il significato di tali tecniche?
Per ansiolisi si intende semplicemente la riduzione dell’ansia, fino alla sua completa scomparsa.
Con sedazione cosciente ci si riferisce alla metodica che permette di ottenere una depressione minimale della coscienza, tale da rassicurare il paziente e permettere che l’intervento possa essere effettuato con livelli minimi di stress psico-fisico.
Ansiolisi e sedazione cosciente sono in grado di prevenire la risposta fisiologica dell’organismo allo stress peri-operatorio, sia nel paziente che nell’operatore, rendendo lo studio odontoiatrico calmo e rilassante perché privato delle complicanze e delle emergenze tipiche dell’odontoiatria. Ansiolisi e sedazione cosciente possono essere garantite tramite l’impiego di tecniche comportamentali come già accennato (iatrosedazione) o farmacologiche (protossido d’azoto, benzodiazepine) specifiche per l’odontoiatria e devono essere sempre associate a un’anestesia locale efficace. Ansiolisi e sedazione cosciente si ottengono mediante l’impiego di farmaci utilizzabili dall’odontoiatra nel comune studio odontoiatrico e garantiscono sempre il mantenimento della coscienza e dunque del controllo delle funzioni vitali da parte del paziente. In questo modo sono garantite efficacia e sicurezza.
Al contrario, la sedazione profonda comporta la perdita di coscienza e, conseguentemente, il rischio dell’incapacità da parte del paziente di mantenere il controllo della pervietà e funzionalità delle vie aeree. Le tecniche di sedazione profonda prevedono, inoltre, l’impiego di farmaci di classe H, a esclusivo uso intraospedaliero, come midazolam, propofol, fentanile e altri, comportando perciò pesanti risvolti medico legali per i professionisti coinvolti.
Quindi l’ansiolisi odontoiatrica rappresenta un plus in termini di sicurezza per il paziente e per il medico?
Partirei da una considerazione: gli sviluppi in termini di richieste del paziente e i progressi della medicina, soprattutto nel campo della chirurgia, hanno permesso l’attivazione di procedure sempre più complesse su un numero sempre più ampio di pazienti.
È in costante aumento il numero di persone anziane con problematiche sistemiche di vario genere, che fanno ricorso a cure lunghe e complesse. Molti poi sono i fobici, gli stressati e i tesi, soprattutto quando prevedono di affrontare l’odontoiatra.
Lo stress e la paura sono emozioni negative capaci di creare il rischio di emergenze.
Una visita pre-operatoria accurata, unita a una corretta anamnesi, sono lo strumento indispensabile per prevenire e intercettare potenziali situazioni a rischio. Tuttavia, si è visto che agire sui livelli di stress, ansia e tensione, riducendo in tal modo la risposta fisiologica del corpo a questi stimoli, riduce drasticamente l’insorgenza di complicazioni e accidenti come la sincope vaso vagale o la crisi ipertensiva, fino a scongiurare eventi più gravi e rischiosi come lo shock, l’infarto e le reazioni allergiche.
Un paziente tranquillo e rilassato, dunque, migliora la prognosi dell’intervento e rende oltretutto possibile un lavoro migliore e preciso da parte del professionista.
Caratteristiche dei livelli di sedazione secondo l’American Society of Anesthesiologists (Asa – www.asahq.org) (Approved by the Asa House of Delegates on october 13, 1999, and last amended on october 15, 2014)
UN PROTOCOLLO PER L’ANSIOLISI FARMACOLOGICA_Il Dipartimento di neuro-scienze dell’Università di Padova istituisce, unico in Italia, un Master di secondo livello in sedazione ed emergenza in odontoiatria. Chi frequenta il master consegue il titolo di sedazionista, che non è un titolo abilitante in quanto l’abilitazione è già prevista nella laurea in odontoiatria, ma testimonia un percorso teorico e pratico di alto profilo.
Accanto a questo percorso formativo ci sono poi le attività dell’Associazione italiana sedazionisti odontoiatri (Aisod), che riunisce coloro che si interessano di sedazione odontoiatrica e si prefigge lo scopo di diffondere la cultura e la tecnica sedazionistica: promuove congressi, forum e corsi teorico pratici per mettere a disposizione l’esperienza e la conoscenza della materia.
Dal punto di vista scientifico, il punto di riferimento europeo su questi temi è l’European Federation for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry (Efaad).
La scuola di odontoiatria di Padova, diretta dal professor Edoardo Stellini, si è sempre distinta per lo studio e l’applicazione di protocolli ansiolitici legali e sicuri per il laureato in odontoiatria. Come ricorda Giuseppe Vignato, si deve all’opera di Giovanni Manani, in oltre vent’anni di attività nel campo dell’anestesiologia odontoiatrica, la formulazione del primo protocollo. In seguito, i suoi allievi, Enrico Facco prima e Gastone Zanette oggi, hanno rielaborato e reso disponibile la procedura ansiolitica, che prevede un percorso diagnostico-terapeutico caratterizzato da razionalità (evidence based), sicurezza, efficacia, eticità e comfort.
Esso può essere riassunto e semplificato nel seguente schema:
– valutazione pre-operatoria dello stato fisico e psicologico;
– analgesia preventiva (Fans prima dell’aggressione chirurgica);
– terapia anti-edemigena (cortisonico intra-operatorio);
– profilassi antibiotica (linee guida internazionali 2007);
– prima scelta: sedazione gassosa con protossido d’azoto;
– seconda scelta: ansiolisi/sedazione cosciente mediante la titolazione endovenosa di diazepam;
– anestesia locale efficace e duratura (bupivacaina);
– monitoraggio perioperatorio clinico e strumentale;
– analgesia post-operatoria (paracetamolo 1g ogni sei ore per due giorni).
Renato Torlaschi
Giornalista Italian Dental Journal
