Dalla disbiosi orale e del tratto gastro-enterico alla resistenza batterica: sono le conseguenze di un utilizzo non controllato degli antisettici orali, che dovrebbero essere prescritti da chi li conosce (odontoiatra e igienista) per un impiego limitato nel tempo
Gli antisettici orali sono presidi di importanza fondamentale, ma ampiamente prescritti ai pazienti dagli odontoiatri per trattare situazioni cliniche che, almeno in alcuni casi, non ne richiederebbero l’impiego. Gli ultimi in ordine di tempo a sostenerlo sono i ricercatori dell’ospedale universitario di Ratisbona, in Germania. Il problema reale, sul quale per anni ci si è concentrati, come vedremo non è per nulla quello delle pigmentazioni sugli elementi dentari.
L’antisettico orale più conosciuto e prescritto è la clorexidina, un principio attivo aggiunto, in diverse concentrazioni, ai collutori, ai gel e agli spray ad applicazione topica. Si tratta di un antisettico bisguanide che ad alte concentrazioni svolge una rilevante azione antibatterica per precipitazione del citoplasma batterico e la conseguente morte della cellula.
La clorexidina ha il vantaggio di non essere assorbita dalle mucose orali e dal tratto gastro-enterico e dunque non può generare effetti collaterali indesiderati a livello sistemico. La sua attività antibatterica, tuttavia, si esplica in maniera rilevante a livello topico nei confronti dei batteri orali e, se ingerita, anche a livello della flora batterica intestinale.
È importante altresì enfatizzare che la clorexidina, come altri agenti antibatterici orali, agisce con un meccanismo battericida solo sulle forme planctoniche dei batteri, mentre la sua azione antibatterica è limitata quando i batteri sono organizzati in biofilm, come ad esempio nei confronti della placca batterica adesa alle superfici dentali.
Clorexidina non è selettiva
L’azione della clorexidina non è assolutamente selettiva, vale a dire che agisce con un meccanismo battericida nei confronti di tutte le specie batteriche planctoniche intra-orali, sia quelle patogene sia quelle saprofite.
Il problema della disbiosi orale e del tratto gastro-enterico è estremamente attuale e anche abbastanza rilevante e preoccupante. In parole semplici potremmo definire la disbiosi batterica come una condizione in cui l’eliminazione, ad opera degli agenti antibatterici, dei batteri saprofiti e utili all’organismo, lascia risorse per lo sviluppo dei batteri patogeni che, avendo maggiori spazi e sostanze nutritizie a disposizione, possono proliferare in maniera indisturbata e spesso organizzarsi in biofilm.
Il concetto rilevante, portato alla luce da alcune pubblicazioni scientifiche comparse in letteratura internazionale, è legato al fatto che un uso continuo e non controllato degli agenti antibatterici topici (clorexidina ma non solo), conferisce alle specie batteriche orali patogene una resistenza nei confronti degli stessi agenti antibatterici. Alla lunga i batteri, e anche i funghi come la candida, non risentono più, o poco, dell’azione antibatterica degli antisettici orali e possono proliferare agevolmente, spesso avendo la meglio nei confronti delle specie batteriche saprofite.
Le patologie orali che possono risentire e peggiorare come conseguenza di un impiego poco controllato dei presidi a base di clorexidina sono la carie dentale e, seppur in misura minore, la malattia parodontale. In pratica si assiste a un fenomeno simile allo sviluppo delle resistenze batteriche agli antibiotici.
La clorexidina comunque non è l’unico agente antibatterico orale in grado di provocare effetti avversi in seguito a un impiego prolungato e non controllato. Il cetilpiridinio cloruro, ad esempio, è un agente antibatterico contenuto in molti collutori che ha dimostrato un effetto litico nei confronti di molte specie batteriche.
La clorexidina è ampiamente impiegata oltreoceano per distruggere la flora batterica cariogena e abbassare il rischio individuale di carie, il cetilpiridinio cloruro sembra invece essere più selettivo verso le specie batteriche parodonto patogene.
Anche il cetilpiridinio cloruro non è per nulla selettivo verso le specie batteriche patogene orali rispetto a quelle saprofite.
Per superare il problema sono attualmente in sperimentazione clinica, e alcuni lavori scientifici sono già comparsi in letteratura, presidi sostitutivi come gli olii essenziali e il chitosan, che sono in grado di generare un controllo delicato della contaminazione batterica del sito post-chirurgico. Ma a fare la differenza possono essere solo dentista e igienista dentale.
Antibatterici topici vanno prescritti da chi li conosce
Alcune manovre cliniche intra-orali, come ad esempio le manovre chirurgiche, richiedono giustamente la prescrizione di antisettici orali per evitare la sovrainfezione del sito chirurgico, ma l’impiego deve essere limitato nel tempo e l’odontoiatra deve enfatizzare il concetto di un impiego dedicato, circoscritto al tempo necessario.
Altresì l’odontoiatra dovrebbe spiegare al paziente gli effetti dannosi della clorexidina e altri agenti antibatterici topici, in seguito ad uso prolungato, in quanto capita spesso che il paziente non venga informato a proposito e continui ad usare il collutorio antibatterico come presidio quotidiano durante le manovre d’igiene orale, inconsapevole degli effetti dannosi che può provocare a lungo termine.
A sostenere un uso esagerato dei presidi principalmente a base di clorexidina c’è poi la loro presenza diffusa sugli scaffali dei supermercati, oppure al banco delle farmacie, disponibili all’acquisto senza alcuna prescrizione medica. Il paziente, che non ha le conoscenze per fare una scelta ragionata su quale presidio per l’igiene orale acquistare, può scegliere di rivolgersi a collutori o dentifrici a base di clorexidina magari solo perché trova il prodotto gradevole nel gusto.
Anche questo aspetto riguarda, ancora una volta, l’odontoiatra e l’igienista dentale: è loro compito informarsi su quali presidi il paziente impiega per la propria igiene orale domiciliare, a partire da dentifricio e collutorio, per poi informarlo sulle migliori scelte da compiere nelle diverse condizioni cliniche.
L’auspicio è dunque che l’odontoiatra sia adeguatamente informato e consapevole degli effetti indesiderati della clorexidina sull’equilibrio omeostatico del microbioma orale e che la sua prescrizione avvenga in maniera attenta, in maniera analoga a quanto avviene per altri farmaci impiegati in odontoiatria.
Stefano Daniele
Odontoiatra
Mao X et al. Ecological effects of daily antiseptic treatment on microbial composition of saliva-grown microcosm biofilms and selection of resistant phenotypes. Front Microbiol. 2022 Jun 30;13:934525.
