Approccio multidisciplinare in un caso di agenesia di incisivo laterale superiore

In diverse revisioni della letteratura (1, 2) vengono riassunte le tre principali opzioni terapeutiche per le agenesie degli incisivi laterali: trattamento ortodontico di chiusura degli spazi e sostituzione estetica del canino; trattamento ortodontico per aprire lo spazio con applicazione di una protesi tipo Maryland o altro; apertura ortodontica degli spazi e riabilitazione implantare.
La sostituzione estetica del canino è indicata in una seconda classe di Angle senza affollamento nell’arcata inferiore; prima classe di Angle con grave affollamento; protrusione che comporta estrazioni nell’arcata inferiore; presenza di elementi dentari con una corretta inclinazione dei denti anteriori e un’assenza di spazi; denti anteriori superiori gravemente protrusi in cui l’apertura ortodontica dello spazio peggiorerebbe la situazione e canini molto vicini agli incisivi (2, 3). Questa opzione terapeutica è controindicata in caso di un moderato profilo convesso, una mandibola retrusa o un deficit nella prominenza del mento. Anche il colore e la forma del canino sono importanti fattori da considerare.

Lo scopo dell’apertura degli spazi con la riabilitazione protesica o implanto-protesica è invece quella di mantenere o stabilire la prima classe di Angle, riabilitando protesicamente il sito agenesico che si è creato dopo la terapia ortodontica. Le condizioni che stanno alla base di questa opzione terapeutica sono: l’eccessivo spazio in arcata, la tendenza a una malocclusione di classe III, stabile relazione di Classe I di Angle o la differenza incompatibile esteticamente di colore tra incisivo centrale e canino.

Caso clinico
Francesco, di anni 27, giunge alla nostra osservazione con apparecchio ortodontico metallico fisso già posizionato dal nostro consulente ortodontico presso un altro studio dentistico. Per esigenze di lavoro il paziente non riesce più a continuare il trattamento nello studio dove ha da poco iniziato e viene indirizzato nella nostra struttura per continuare le cure ortodontiche, per riabilitare l’elemento 22 mancante e per migliorare l’estetica del sorriso.
All’esame clinico (pre-ortodontico) il paziente presentava oltre all’agenesia del 22, dei rapporti molari e canini di II classe bilateralmente, deep bite, diastemi multipli in arcata superiore con un eccesso di spazio che va oltre quello dovuto alla mancanza dell’elemento 22. L’anatomia dei denti nel settore anteriore, sia superiormente che inferiormente, era caratterizzata da una forma rettangolare e allungata. Dopo lo studio ortodontico del caso e la pianificazione implanto-protesica è stato proposto al paziente un trattamento ortodontico di circa 24 mesi, la creazione dello spazio implanto-protesico del 22, il miglioramento del deep bite, la distribuzione degli spazi e la finalizzazione del caso con delle faccette in ceramica superiori e inferiori.

Dopo aver completato la parte ortodontica, si esegue una Cbct del mascellare superiore per la valutazione tridimensionale del volume osseo e per pianificare l’inserimento implantare. È stato quindi inserito un impianto (Osstem TSIII 3,5 x 10, Osstem Implant, Micerium) con una Gbr one stage di supporto con 50% di osso autologo e 50% di osso bovino deproteinizzato e demineralizzato, il tutto ricoperto con membrana in collagene fissata con pin in titanio.
A distanza di sei mesi si è stato effettuato il secondo tempo chirurgico con contestuale innesto di tessuto connettivo con tecnica a busta, ed è stata posizionata la vite di guarigione. Dopo un mese circa, è stata presa l’impronta per il provvisorio e iniziato il condizionamento dei tessuti, per valutare l’estetica e pianificare il risultato finale con il mockup. Il caso è stato finalizzato superiormente con delle faccette in disilicato di litio stratificate (elementi 14-13-12-11-21-23) e una corona in zirconia stratificata, avvitata sul 22. Inferiormente sono state eseguite delle faccette in ceramica feldspatica degli elementi 43-42-41-31-32-33-34.
In conclusione, l’agenesia degli incisivi laterali è una terapia complessa, che prevede sempre un’attenta valutazione multidisciplinare ortodontica, parodontale, protesica e implantare (protesicamente guidata) al fine di ottenere un risultato estetico e funzionale soddisfacente (4). Le tecniche chirurgiche attuali consentono un trattamento dei tessuti duri e dei tessuti molli che, insieme a una corretta gestione dello spazio biologico e dei provvisori, rende il conseguimento di un risultato estetico e funzionale predicibile.

Bibliografia
1. Andrade DC et al. Orthod Craniofac Res. 2013;16(3):129-136.
2. Schneider U et al. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;150(3):416-424.
3. Kokich VO, Kinzer GA. J Esthet Restor Dent. 2005;17(1):5-10.
4. Tallarico M et al. Journal of Oral Science & Rehabilitation [Internet]. 2017 Mar 7;3(1):8–16.

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