Sebbene l’inclusione dei canini inferiori sia un’evenienza rara, può capitare che l’odontoiatra debba affrontare una situazione simile durante la sua attività clinica. Un ritardo di eruzione è nella maggior parte dei casi dovuto a fattori predisponenti locali di tipo dentale, come ostacoli presenti lungo il percorso eruttivo: soprannumerari e odontomi; lesioni traumatiche della gemma relativa al dente permanente; disarmonia dentobasale, con riduzione di spazio in arcata; perdita precoce o anchilosi dei decidui.
La diagnosi di inclusione dentale si basa su esami clinici e radiografici.
Attraverso l’esame obiettivo è possibile valutare: l’assenza del dente permanente oltre i tempi fisiologici della sua eruzione; la persistenza del dente deciduo e assenza di mobilità; assenza di spazio per l’eruzione del permanente; la posizione dei denti adiacenti. Un segno clinico rilevante è la presenza in arcata del dente controlaterale. La certezza della diagnosi si ottiene esclusivamente con le immagini radiografiche.
La diagnosi radiografica prevede inizialmente la visualizzazione di una radiografia ortopanoramica che permette di valutare nell’insieme la dentatura del paziente e che evidenzia la posizione dell’elemento assente e l’eventuale presenza di ostacoli lungo il suo tragitto eruttivo. Informazioni più dettagliate si possono ottenere con la cone beam TC che permette di avere un’ottima rappresentazione tridimensionale delle strutture.
L’obiettivo del trattamento di un elemento in ritardo di eruzione è quello di riposizionare il dente in arcata ogni qual volta questo sia possibile.
Nel 1999 Jones ha fornito delle linee guida: prioritaria è la rimozione del dente deciduo, se ancora presente in arcata, e dell’ostacolo responsabile della ritenzione; a questo si deve associare il mantenimento o la creazione dello spazio necessario mediante dispositivi ortodontici per l’eruzione dell’elemento mancante. Se ciò non è sufficiente a ottenere il riposizionamento del dente in arcata sarà necessario un intervento chirurgico-ortodontico per l’esposizione della corona dentale, l’aggancio del dente e l’applicazione di una trazione ortodontica.
Nei casi in cui l’elemento incluso sia irrecuperabile o per causa di una grave dilacerazione o perché in anchilosi, il trattamento prevede l’estrazione dell’elemento incluso con il mantenimento dello spazio per il ripristino del dente con un impianto, una protesi o l’autotrapianto.
Scopo del presente lavoro è quello di illustrare un caso clinico di inclusione di un canino inferiore, con buon recupero della sua posizione, salute parodontale e buona estetica.
Materiali e metodi
Descrizione del caso
Presento il caso di un paziente di sesso maschile (B.M.) giunto all’età di 9 anni presso il mio studio per una malocclusione. All’anamnesi i genitori non riferiscono alcuna patologia nè storia di trauma pregresso.
L’indagine ortopanoramica (1) rivela la presenza di un odontoma in sede 33 tale da ostacolare l’eruzione del canino permanente ancora con apice radicolare beante e potenziale eruttivo presente, ma con notevole inclinazione mesiale e posto molto in profondità rispetto al piano occlusale. L’Rx endorale dà una visione migliore dell’odontoma (2). L’esame TC cone beam (3) conferma la diagnosi e fornisce maggiori informazioni sulla localizzazione dell’odontoma che si mostra di tipo composto, in sede vestibolare. Gli odontomi sono definiti come degli amartomi che derivano da una crescita incontrollata di cellule epiteliali e mesenchimali, completamente differenziate, da cui normalmente originano gli ameloblasti e gli odontoblasti. L’associazione tra denti inclusi e odontoma è molto frequente: MacDonald-Jankowski su 39 casi di odontoma analizzati nella popolazione cinese, riporta un’associazione pari ai 2/3; Tomizawa et al. pari all’87%, mentre Da Silva et al. nel 58% dei pazienti.
Quando un elemento permanente è incluso, il clinico deve considerare tutte le opzioni terapeutiche a disposizione per ottenere il recupero del dente.
Obiettivi del trattamento
L’obiettivo del trattamento era quello di recuperare l’elemento incluso e quindi la masticazione, ripristinare l’estetica con un adeguato attacco gengivale intorno all’elemento e mantenere la sua salute parodontale.
Opzioni di trattamento
Da un’analisi della letteratura si riportano qui di seguito le possibili opzioni terapeutiche:
– rimozione chirurgica dell’odontoma e del dente deciduo ancora presente, estrazione del canino permanente, chiusura dello spazio con il premolare, successiva restaurazione protesica del premolare;
– la sola rimozione chirurgica dell’odontoma e del dente deciduo ancora presente, mantenendo lo spazio con apparecchiature ortodontiche e attendendo l’eruzione spontanea dell’elemento mancante;
– rimuovere chirurgicamente l’odontoma, estrarre il deciduo e nella stessa seduta intervento chirurgico-ortodontico con esposizione chirurgica della corona dell’elemento incluso, aggancio del dente e suo riposizionamento in arcata mediante trazione ortodontica.
Come ultima ratio la rimozione chirurgica dell’odontoma e del deciduo persistente, l’estrazione del dente incluso, mantenimento dello spazio con apparecchiatura ortodontica, ripristino dell’elemento attraverso intervento protesico o implantologico a fine crescita del paziente.
Fasi del trattamento
Applicato un arco linguale saldato su bande ho optato per la rimozione chirurgica dell’odontoma e del deciduo presente (4-5), l’esposizione chirurgica dell’elemento permanente in ritardo di eruzione, aggancio con un foro del 3.3 per evitare il rischio di distacco di un eventuale attacco, trazione dell’elemento dentale nella stessa seduta (6), controllo radiografico nel tempo(7-8) e quindi suo allineamento in arcata con brk MBT (9-10). La sola rimozione chirurgica dell’odontoma e del dente deciduo ancora presente, attendendo l’eruzione spontanea dell’elemento mancante non mi è sembrata attuabile, per la posizione sfavorevole del canino definitivo, molto lontano dal piano occlusale.
Risultati
Il recupero del canino inferiore di sinistra è avvenuto con successo e anche la quota di gengiva aderente è soddisfacente. Adesso la terapia ortodontica deve essere finalizzata con l’allineamento.
Discussione
Il significativo ritardo di eruzione di un canino permanente inferiore, con il controlaterale erotto normalmente, deve indurre il clinico a prendere in considerazione la possibile presenza di un ostacolo lungo il percorso eruttivo e nel nostro caso l’impedimento era rappresentato da un odontoma. Bisogna rimuovere il prima possibile qualsiasi ostacolo presente lungo il tragitto eruttivo per poter sfruttare il potenziale eruttivo residuo. L’intervento rappresenta l’ultima fase del trattamento ed è più spesso necessario in quei casi in cui la diagnosi non è stata precoce o l’odontoma ha mantenuto l’elemento incluso troppo distante dal piano occlusale.
Il successo del trattamento chirurgico-ortodontico di un elemento incluso è influenzato principalmente da due fattori: la tecnica chirurgica scelta e il tipo di forza applicata durante la trazione ortodontica. L’intervento chirurgico determina in ogni situazione un insulto all’apparato parodontale con possibile perdita di attacco e riduzione della quantità di gengiva aderente. Per evitare conseguenze parodontali ed estetiche è fondamentale che sia salvaguardata una adeguata zona di gengiva cheratinizzata e che il dente erompa attraverso di essa e non attraverso la mucosa alveolare. È importante dunque pianificare correttamente il disegno del lembo d’accesso specialmente nel caso di inclusioni vestibolari, in quanto a questo livello la mucosa orale è sottile e delicata, a differenza del tessuto spesso e cheratinizzato presente a livello palatale. Tra i possibili lembi chirurgici i più usati sono il lembo a riposizionamento apicale e la tecnica chirurgica chiusa. Quest’ultima tecnica è preferita poiché permette al dente di erompere gradualmente attraverso la cresta alveolare duplicando l’eruzione fisiologica e ottenendo migliori risultati estetici e parodontali .
Il secondo fattore in grado di influenzare il risultato estetico del trattamento chirurgico-ortodontico è il tipo di trazione applicata e l’applicazione di forze leggere risulta essere più vantaggiosa per il movimento del dente non erotto e garantisce una migliore posizione del contorno gengivale. L’uso di forze leggere produce infatti un movimento dentale lento, associato a una minore distruzione tissutale e a una minore deformazione ossea. In questo modo la qualità del rimodellamento dei tessuti circostanti del dente incluso appare migliore.
Conclusioni
L’inclusione di un canino inferiore permanente si verifica raramente. Tuttavia, in presenza di un ritardo di eruzione di tale elemento dentale il clinico deve formulare una corretta diagnosi e se necessario agire tempestivamente per sfruttare il potenziale eruttivo residuo del dente mancante. L’obiettivo del trattamento è recuperare l’elemento permanente favorendo la sua eruzione spontanea attraverso l’eliminazione dei fattori responsabili dell’inclusione, quando la profondità e l’inclinazione rispetto il piano occlusale lo permettono, altrimenti agganciarlo e posizionarlo ortodonticamente.
1. Jones JW. A medico-legal review of some current. UK guidelines in orthodontics: a personal view.
J Orthod 1999.
2. I denti soprannumerari. Mondo Ortodontico 2011;36(5):184-95.
3.
3. Chaushu S, Chaushu G, Becker A. The role of digital volume tomography in the imaging of impacted teeth. World J Orthod 2004
.
4. Tomizawa M, Otsuka Y, Noda T. Clinical observations of odontomas in Japanese children: 39 cases including one recurrent case. Int J Paediatr Dent 2005.
5. Morning P. Impacted teeth in relation to odontomas. Int J Oral Surg 1980.
6. Frank CA. Treatment options for impacted teeth. J Am Dent Assoc. 2000. May;131(5):623-32.
7. MacDonald-Jankowski DS. Odontomas in a Chinese population. Dentomaxillofac Radiol 1996
J Am Dent Assoc 2000.
8. Da Silva LF, David L, Ribeiro D, Felino A. Odontomas: a clinicopathologic study in a Portuguese population. Quintessence Int 2009.
Giuseppe Annone
Libero professionista in Napoli
