Un paziente cardiopatico, 5 by-pass, Coumadin con INR (International normalized ratio) non stabile, insulinodipendente, anemia di ndd, viene inviato alla nostra osservazione per ripetuti ascessi in S3 e per eliminare focolai.
L’ortopantomografia conferma la necessità di estrazioni multiple. Ipotizzando una bonifica totale in una sola seduta, il paziente viene invitato a presentarsi in terapia antibiotica (amoxicillina clavulanata 1c x 3) e sostituzione del dicumarolico con Clexane.
Il giorno prefissato non si può procedere in quanto il paziente ha assunto, oltre alle punture di eparina, non sospesa la mattina, anche il Coumadin. Rinviato di quindici giorni, si presenta senza avere effettuato la sostituzione, con un INR di 3,5 e, non avendo assunto l’antibiotico, con una ripresa dell’ascesso.
Per l’ennesima volta si rinvia, ma si ripresenta la stessa situazione (sia Clexane che Coumadin). Vengono coinvolti nuovamente famigliari e il Mmg, scrivendo e spiegando nuovamente il tutto.
Il giorno stabilito l’infezione è ben controllata, ma il paziente non ha sostituito gli anticoagulanti e ha un INR del giorno prima di 3,75.
Si decide di procedere estraendo almeno i denti in S3, probabile causa delle infezioni. Contestualmente all’anestesia, senza vasocostrittore, viene effettuato prelievo venoso urgente per avere dati certi di partenza. Si scolpisce lembo a tutto spessore senza scarichi e si estraggono 23, 24, 25. Il 26, al fine si diminuire il più possibile il trauma, viene tolto previa odontotomia. Si raschia il tessuto di granulazione, si elimina la gengiva infiammata, si regolarizza la cresta ossea tramite ossivora; viene effettuato un taglio di scarico periostale al fine di movimentare meglio il lembo vestibolar, si inserisce Tabotamp e, infine, si sutura a chiudere in riassorbibile tramite punti a materassaio orizzontale abbinati a punti a materassaio verticale e singoli.
Durante tutto l’intervento il sanguinamento è stato copioso ma controllabile; dopo la sutura l’emostasi era sufficiente.
Arrivato l’esito del prelievo, vi si legge INR 4,34, tempo di tromboplastina parziale 31,2 sec. (range 17-26). Si decide di trattenere il paziente e gli si effettua fleboclisi con vitamina K. Il decorso post operatorio è buono e il paziente viene dimesso in serata.
In terza giornata viene rivisto per piccolo stillicidio, cauterizzato con bipolare (di certo più sicura della monopolare in presenza di aritmie); l’emocromo non è peggiorato. Come da documentazione fotografica, in quindicesima giornata è in fase di avanzata guarigione e si programmano le altre estrazioni.
Questo caso fornisce lo spunto per alcune considerazioni. In primis è maggiore il rischio di creare eventi avversi gravi dopo sospensione dei dicumarolici, o degli ASA, o dei più recenti anticoagulanti, che non quello di una emorragia post estrattiva, comunque visibile e controllabile. Tant’è che ormai da anni presso questa struttura si segue il seguente protocollo.
1. In casi di INR tra 2 e 3 si procede a estrazioni normali anche multiple (massimo 3 o 4) con rimozione tessuto di granulazione, regolarizzazione cresta ossea, inserimento di materiale emostatico riassorbibile (non in caso di associato rischio di osteonecrosi), sutura a chiudere con eventuale taglio di scarico del periostio vestibolare (attenzione però a non creare con questo motivi di sanguinamento). Osservazione di un’ora e dimissione.
2. In casi di INR instabile si procede solo dopo visione di prelievo urgente estemporaneo.
3. Per bonifiche totali o per inclusi di difficile accesso viene programmata la sostituzione del dicumarolico con eparina da 7 giorni prima dell’intervento; la mattina dell’estrazione viene sospesa l’eparina di sintesi, che va ripresa la sera; il ritorno al Coumadin viene consigliato dopo sette giorni e comunque previo nostro controllo.
4. ASA o similari non vengono mai fatti sospendere, nemmeno per estrarre inclusi difficili, e operativamente ci si comporta come al primo punto.
5. In caso di associazione di dicumarolici e ASA, non si sospende l’ASA mentre viene sostituito con eparina di sintesi il dicumarolico (vedi sopra).
6. Per associazioni più complesse viene richiesta una consulenza cardiologica.
7. La monopolare non viene mai usata perché spesso questi pazienti sono aritmici, quindi si predilige la bipolare o semplice cauterizzatore a incandescenza. Bipolare, monopolare e cauterizzatore non vanno mai usati se coesiste rischio di osteonecrosi.
8. A tutti vengono fornite le norme comportamentali per iscritto (ghiaccio, alimenti liquidi freschi, niente sforzi, non distendersi subito, al bisogno tamponi con Tranex) con un numero di cellulare sempre attivo per pronta reperibilità.
Seguendo queste regole non si ha mai avuto sanguinamento. In conclusione presumo si possa asserire che forse gli anticoagulanti sono il problema minore di questi pazienti. A riprova si riporta documentazione fotografica di altre operazioni condotte nelle condizioni sopra riportate.
Giorgio Tiozzo
ULSS1 Belluno, responsabile per la branca di odontoiatria
Caro Giorgio,
per prima cosa grazie per aver predicato un “verbo” tanto corretto e logico, vorrei che molti medici di base leggessero quanto scrivi, capita ancor oggi infatti di dover sentire il collega pregando di non far interrompere la terapia al paziente, magari per una banalissima estrazione, sottoponendolo ad un rischio maggiore.
Un caro saluto e buon lavoro
Aldo
Caro Giorgio,
direi che il “protocollo” è improntato a saggezza e prudenza. Dopo 35 anni di professione “mista” internistica ospedaliera e odontoiatrica (limitata alla chirurgia), penso di potermi permettere alcuni piccoli suggerimenti:
Punto 1 – Gli emostatici riassorbibili non servono assolutamente a nulla e, anzi, in alcuni casi, possono favorire le infezioni del sito chirurgico: il “tappo” da coagulo e/o una sutura ben fatta sono più che sufficienti.
Punto 3 – Sostituire il dicumarolico con eparima b.p.m. 7 giorni prima mi sembra eccessivo perchè, di solito, basta una sospensione di 3 giorni per far scendere l’INR a valori inferiori a 3 (tenendo presente che, come da tua diretta esperienza, il valore anche di 4 non pregiudica significativamente l’intervento); inoltre, nella mia esperienza, ho sempre fatto reiniziare il dicumarolico la sera stessa dell’intervento o, al più, il mattino successivo e lasciata la copertura eparinica finchè l’INR non avesse superato il valore di 3.
Punto 4 – La sospensione dell’ASA è controversa, ma ti consiglierei di non sottovalutarla: io la faccio sospendere 4-5 giorni prima perchè mi sono capitati alcuni casi odontoiatrici e internistici con un difetto piastrinico misconusciuto aggravato dall’ASA, per cui la formazione del coagulo era estremamente difficoltosa. Dato che l’effetto dell’ASA va dai 6 ai 10 giorni, in quei casi avrei ancora la “copertura”, ma avrei anche ancora solo 1-3 giorni per vederne eventualmente scomparire l’effetto.
Punto 8 – Buona la regola di suggerire l’assunzione di liquidi freddi, ma la mia esperienza mi ha indotto a non usare più impacchi di ghiaccio locali perchè controproducenti, in quanto alla loro applicazione si ha una vasocostrizione lieve e quasi trascurabile, ma, appena allontanati, si ha un intenso rebound vasodilatatorio che potrebbe portare a risanguinamento.
Cordiali saluti.
Mauro
Carissimo Mauro,
grazie per i suggerimenti, particolarmente graditi in quanto vengono da persona con un’esperienza di ben 35 anni -io esercito “solo” da 28-. Se permetti vorrei precisare:
–In merito al punto 1) in effetti bisogna stare ben attenti a inserire pochissimo emostatico riassorbibile e che se ne stia ben lontano dai margini da suturare, altrimenti, come giustamente scrivi, si infetta. Quindi se uno ha dei dubbi meglio non lo inserisca.
–In merito al punto 3) a mio modesto avviso, tre giorni sono troppo pochi per far normalizzare l’INR (tu scrivi portarlo sotto i 3 ma presumo intendessi sotto 1,5 in quanto l’INR va tenuto sopra il 3 solo in pochissime patologie ad es. sindrome da anticorpi antifosfolipidi). In letteratura si trova in genere 5 giorni, personalmente preferisco 6 o 7 in quanto mi è capitato più di una volta di non ottenere la normalizzazione dell’INR. Poi effettivamente ho fatto un errore nello scrivere riassumere il dicumarolico dopo 7 gg,, in quanto lo si fa riassumere dopo 3/4 giorni, ma comunque solo dopo controllo della ferita: chiedo scusa per l’errore. In ogni caso la sostituzione la richiedo solo in pochissimi casi (anzi preferisco evitarla il più possibile per i casini che combinano i pazienti), comunque molto demolitivi (per inciso tutte le estrazione delle foto inserite sono state effettuate senza effettuare la sostituzione) o quando opero in anestesia generale.
–in merito al punto 4) ritengo sempre troppo rischioso sospendere l’ASA, il rischio di una coesistente piastrinopenia va valutato con un emocromo (ma se vi fosse una incompetenza piastrinica in teoria il paziente non avrebbe da assumere ASA), poi come giustamente scrivi l’effetto degli ASA permane a lungo e ha un lasco di tempo troppo variabile.
–in merito al punto 8) il fatto è che il ghiaccio ha anche una modica azione antiedemigena. Però sono curioso di provare, come tu scrivi, a non farlo applicare.
E’ bello vedere come persone che fanno lo stesso lavoro, in base alle proprie esperienze, modulino il proprio approccio a questi pazienti..
Per inciso i peggiori casi di sanguinamento li ho avuti su persone “normocoagulanti” anche a successive indagini. Mentre i pochissimi casi (tre su non so quanti!!!) di coagulo incompetente (uno effettivamente per probabile infezione dell’emostatico, negli altri due non lo avevo inserito), li ho avuti in terza giornata (ecco perchè attendo sempre tre gg e mio controllo prima di far riprendere il coumadin), due di questi, refrattari a trattamenti con bipolare o curettaggio e nuova sutura, si sono prontamente normalizzati senza nulla altro fare con due/tre giorni di ricovero (quindi la causa forse stava in qualcosa che i pazienti combinavano a casa)
—–Domanda: io non uso mai in pazienti a rischio sanguinamento il vasocostrittore, in quanto, a fronte di un maggiore sanguinamento intraoperatorio, mi sento più tranquillo nel dire “emostasi ottenuta”. Però so che i più lo usano (quando possibile). Tu cosa fai?
Grazie ancora di tutto, saluti, giorgio
PS: ben vengano altre critiche, solo grazie a queste spero di poter crescere!