Il caso presentato è quello di una donna di 64 anni, Asa 1, non fumatrice che si presenta per trattare un’edentulia del settore mandibolare destro, richiedendo una riabilitazione fissa.
All’esame obiettivo si evidenziano assenza degli elementi 48-47-46 e ricostruzioni conservative e protesiche incongrue a livello di 44 e 45. La cresta appare atrofica, con riduzione del diametro trasverso (fig. 1).
Si esegue valutazione radiologica preoperatoria con Cbct che dimostra una cresta ossea notevolmente riassorbita sul piano orizzontale, con la classica conformazione “a lama di coltello” (fig. 2).
Il piano di trattamento ha previsto una rigenerazione ossea orizzontale e successivamente, a distanza di cinque mesi, l’inserimento di un impianto in posizione 46. L’intervento è stato condotto elevando un lembo a spessore totale con incisione crestale estesa fino al trigono retromolare e un’incisione verticale di rilasciamento mesiale all’elemento 44. La cresta ossea è stata esposta e, dopo aver rimosso completamente tessuti di granulazione e residui cicatriziali delle precedenti avulsioni, sono state eseguite perforazioni corticali a mezzo di fresa a rosetta per aumentare il supporto vascolare a livello del sito atrofico (fig. 3).
È stata poi preparata una miscela costituita da osso bovino deproteinizzato (Geistlich Bio-Oss, Geistlich Pharma) e Regenfast (Officine Bio-farmaceutiche Mastelli), quantitativamente in proporzione di circa 3 a 1. L’innesto è stato poi coperto da una membrana riassorbibile in collagene (Geistlich Bio-Gide, Geistlich Pharma) fissata con pin di fissazione vestibolari e linguali (fig. 4).
Dopo aver ottenuto l’avanzamento coronale dei lembi a mezzo di incisione periostale vestibolarmente e disinserzione del muscolo miloioideo lingualmente, è stata eseguita una sutura a due strati con materassai orizzontali e punti singoli con filo non riassorbibile in Goretex 3.0 e 5.0.
Trascorso un periodo di cinque mesi è stata eseguita una Cbct di rivalutazione che ha permesso di apprezzare un notevole incremento del diametro trasverso della cresta ossea, che consente il posizionamento di un impianto di dimensione standard (fig. 5).
La seconda chirurgia ha previsto il disegno di un lembo “a busta” che ha permesso lo scollamento di un lembo mucoperiosteo. Clinicamente l’osso neoformato è apparso maturo, denso e caratterizzato da notevole sanguinamento al momento della fresatura (fig. 6). È stato allora inserito un impianto 4.3×9 mm (Conelog, Biohorizon-Camlog) che ha ottenuto un’ottima stabilità primaria (40 N/cm) (fig. 7).
Prima di eseguire la preparazione del sito implantare, è stato prelevato un campione di osso neoformato e processato per abrasione. L’analisi istologica ha evidenziato che il tessuto rigenerato ha raggiunto una fase avanzata di maturazione. I granuli di biomateriale sono ancora evidenti, ma ben integrati nell’osso neoformato, che risulta di tipo prevalentemente lamellare. Gli spazi midollari appaiono ampi, liberi da infiltrato infiammatorio e ben vascolarizzati (fig. 8).
Trascorso un periodo di tre mesi per l’ottenimento di un’adeguato livello di osteointegrazione, è stato posizionato un pilastro di guarigione eseguendo un innesto epitelio connettivale a prelievo palatale per ottimizzare la quantità di tessuto cheratinizzato.
La riabilitazione protesica ha previsto un provvisorio in PMMA per i primi tre mesi e successivamente il posizionamento del restauro definitivo in zirconia monolitica (figg. 9 e 10).
Autori
Mario Beretta, Università degli Studi di Milano Dipartimento di Scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche. Fondazione Irccs Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Chirurgia maxillo-facciale e odontostomatologia
Pier Paolo Poli, Università degli Studi di Milano Dipartimento di Scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche. Fondazione Irccs Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Chirurgia maxillo-facciale e odontostomatologia
Mattia Manfredini, Università degli Studi di Milano Dipartimento di Scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche. Fondazione Irccs Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Chirurgia maxillo-facciale e odontostomatologia
Gaia Pellegrini, Laboratorio Sezioni sottili, Università degli Studi di Milano
Daniele Graziano, Laboratorio Sezioni sottili, Università degli Studi di Milano
Claudia Dellavia, Laboratorio Sezioni sottili, Università degli Studi di Milano
Mario Beretta
Università degli Studi di Milano. Fondazione Irccs Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico
