La paziente di 22 anni si è presentata alla nostra attenzione con la specifica richiesta di migliorare l’aspetto del proprio sorriso. Dopo la valutazione diagnostica e l’esame delle varie opzioni terapeutiche, in considerazione del rifiuto opposto dalla paziente a ogni ipotesi (no chirurgia, no estrazioni, no TADs, no stripping), non è rimasta altra possibilità che optare per una terapia di camouflage della malocclusione.
La correzione trasversale del mascellare appariva prioritaria, anche al fine di favorire lo sblocco posturale e il conseguente avanzamento della mandibola, mentre un piccolo incremento della proclinazione degli incisivi inferiori avrebbe rappresentato un accettabile compromesso per la correzione dell’overjet e conclusione del caso.
L’ipotesi terapeutica prevedeva che l’espansione dento-alveolare mascellare ottenuta mediante Leaf Expander (Leone), avrebbe favorito uno spontaneo avanzamento mandibolare, con correzione della retroposizione evidenziata dalla teleradiografia e dal quadro clinico, caratterizzato da tipica sintomatologia articolare e muscolare, accompagnata da emicranie ricorrenti. L’arco linguale, in abbinamento a elastici di classe II, avrebbe aiutato il raggiungimento della classe I dentale, minimizzando la proclinazione degli incisivi, peraltro necessaria al fine di riportare overjet e overbite nel range di normalità.
Analisi della testa e del volto
All’esame estetico la paziente presentava un aspetto gradevole, grazie alla presenza di labbra carnose e alla buona consistenza dei tessuti facciali, che permettevano di mascherare in parte la malocclusione. Il viso, ovale e simmetrico, appariva proporzionato nelle dimensioni auree dei terzi facciali. Il profilo era lievemente convesso con angolo naso-labiale di 101°. Solo in fase dinamica, specialmente durante il sorriso di profilo, si palesava l’inestetismo proprio della malocclusione (fig. 1).
Esame funzionalee intraorale
La paziente riferiva saltuari episodi di dolore all’Atm bilateralmente, assenza di clicks, frequenti dolori miofacciali ed emicranie. All’esame funzionale si rilevava l’assenza delle guide incisiva e canina.
All’esame intraorale la paziente presentava un mascellare superiore contratto con cross-bite laterale a destra e rapporto testa a testa a sinistra. Era presente un quadro di classe II dentale, molare e canina da ambo i lati con affollamento anteriore sia superiore che inferiore e protrusione degli incisivi superiori. La curva di Spee si presentava accentuata e la curva di Wilson inversa (fig. 2).
Esame dei modelli
Arcata mascellare. L’arcata presentava una discrepanza trasversale, con una forma “v shape”; erano presenti in arcata tutti i denti da 18 a 28, si osservava affollamento anteriore con gli incisivi proclinati.
Arcata mandibolare. Erano presenti i denti da 37 a 47, con 38 in prossima eruzione. L’arcata era lievemente stretta e i denti disallineati, con un lieve affollamento anteriore e con i molari inferiori linguo-inclinati.
Rapporti occlusali sagittali. Curva di Spee accentuata, classe II dentale molare e canina. Overjet aumentato.
Rapporti occlusali verticali. Overbite aumentato.
Rapporti occlusali trasversali. Discrepanza trasversale di ambedue i mascellari (fig. 3).
Piano di trattamento
Considerata la lista dei problemi (tab. 1), alla luce della restrizione delle scelte terapeutiche imposte dalla paziente, non potevamo prescindere dall’esordire con l’espansione dell’arcata superiore. Dovendo rinunciare a procedure come Sarpe o Marpe che avrebbero rappresentato una prima scelta chirurgica, e/o un approccio estrattivo alla malocclusione con eventuale ausilio di TADs, la decisione di utilizzare un Leaf Expander è stata una scelta obbligata. Per il nostro caso clinico abbiamo scelto il modello da 6 mm/900 gr.
Il dispositivo, in grado di effettuare un’espansione dento-alveolare mediante forze realmente continue e costanti, predeterminate per intensità e direzione, è stato attivato fino a ottenere un incremento trasversale poco superiore ai 4 mm. La sua attivazione è stata ottenuta seguendo il protocollo riassunto nella tabella 2 ed è stato mantenuto in arcata per un tempo totale di sette mesi. Dopo aver effettuato l’espansione dell’arcata superiore e il decompenso dei molari inferiori, ruotandoli buccalmente con un arco linguale attivo, si è proceduto ad applicare forze interarcate mediante elastici di classe II.
La posizione mandibolare ha risposto alla terapia secondo le attese (SNB da 71,5° a 74,5°), in misura sufficiente da permettere, sommata alla lieve proclinazione degli incisivi inferiori (105° rispetto al piano mandibolare), di portare a termine le correzioni programmate. Al fine di migliorare l’estetica globale del sorriso, si è proceduto, dopo la rimozione dell’apparecchiatura fissa, a una rifinitura mediante recontouring delle parabole gengivali con l’ausilio del laser a diodo.
Risultati della terapia
Risultati scheletrici. L’espansione del mascellare superiore ha permesso l’avanzamento spontaneo della mandibola, con correzione dell’angolo SNA pari a 3°. Questo ha permesso di riportare nel range di normalità l’overjet, che era uno degli inestetismi principali da correggere, insieme ai buccal corridors, migliorati grazie espansione dento-alveolari. La Tac cone-beam effettuata a fine terapia ha dimostrato l’assenza di danni ossei corticali a livello delle radici vestibolari dei molari superiori, che risultano ben posizionate all’interno della base ossea, con lo spazio del legamento parodontale ben conservato.
Risultati dentali. La sovrapposizione dei modelli digitali, ottenuti mediante scannerizzazione, mostra movimenti dentali in espansione nei settori laterali con buon controllo del tipping, la retroclinazione degli incisivi superiori, che sono stati riportati a 105° rispetto al piano mascellare e l’inclinazione compensatoria degli incisivi inferiori (IMPA da 101° a 105°).
Risultati sui tessuti molli. Le buone caratteristiche della pelle e della struttura delle labbra hanno consentito il notevole miglioramento estetico, sostenuto dal rimodellamento delle arcate e dal riposizionamento mandibolare. In dettaglio, le correzioni estetiche più significative sono rappresentate dalla eliminazione dell’eccesso di overjet, dall’attenuazione dei buccal corridors e dalla modificazione dell’angolo naso-labiale (108°), donando alla paziente uno splendido sorriso e un aspetto del viso molto armonioso e particolarmente gradevole.
Autori
Maria Elena Grecolini, Specialista in ortodonzia, Libera professionista a Soleto (Lecce)
Valentina Lanteri, Specialista in ortodonzia, Università di Milano
Leonardo Compagnucci, Ortodontista, Libero professionista a Tolentino (Macerata)
Maria Elena Grecolini
Specialista in ortodonzia Libera professionista a Soleto (Lecce)
