Giunge alla nostra osservazione una paziente di 70 anni in buono stato di salute generale lamentando la comparsa di una neoformazione della regione retro commissurale di sinistra.
La neoformazione non è dolente ma è visibile a livello cutaneo e mucoso e crea un fastidioso ingombro in particolare durante gli atti masticatori. All’esame obiettivo la lesione appare rilevata sia sul versante cutaneo che quello mucoso. La consistenza è lievemente aumentata e non determina l’insorgenza di una sintomatologia dolorosa. Comprimendo con i pollici la superficie cutanea ed evertendo il labbro in modo da apprezzare in visione diretta la mucosa geniena, si osserva un’area di aspetto grigiastro al centro della lesione. Le dimensioni sono di circa due centimetri.
Si decide di effettuare un ago aspirato per verificarne il contenuto. La procedura evidenzia la presenza di materiale ematico. L’aspirazione del liquido determina la scomparsa della lesione. A distanza di una settimana la paziente ritorna con lo stesso tipo di lesione. Si effettua un nuovo accurato esame clinico che evidenzia gli stessi segni clinici rilevati sette giorni prima. Si decide pertanto di asportare interamente la lesione. Il sospetto è che si tratti di un mucocele che durante la sua espansione abbia coinvolto delle strutture vascolari o che si tratti di una lesione vascolare primaria.
La paziente effettua uno sciacquo con clorexidina e attorno all’area di intervento è effettuata l’infiltrazione di una modesta dose di anestetico con adrenalina (mezza tubofiala). Il secondo operatore comprime tra le dita la porzione di tessuto adiacente alla lesione in modo da creare un corretto piano d’appoggio per l’esecuzione dell’intervento e per diminuire il flusso ematico nell’area di lavoro. Si effettua una incisione al di sopra della lesione che coinvolga solo la porzione mucosa. Durante l’intervento sarà necessario individuare e isolare correttamente tessuto mucoso e sottomucoso per poter ben evidenziare la lesione. Si procede quindi utilizzando una forbice per via smussa, impegnando con la punta dello strumento la linea di incisione e dissecando i tessuti. È possibile apprezzare ai margini di incisione la presenza di ghiandole salivari minori e subito al di sotto la parete della lesione. Con una pinzetta atraumatica si solleva la capsula della lesione e si utilizza la stessa come piano di clivaggio per poter isolare la lesione e separarla dai tessuti circostanti. La procedura risulta molto semplice e la lesione è rimossa per intero. Si sutura con punti staccati in seta 5/0.
Durante la procedura chirurgica è stato possibile apprezzare la consistenza e l’aspetto della lesione che erano francamente diversi da un normale mucocele. La parete era molto più resistente e il colorito più scuro. L’anatomopatologo in seguito all’esame delle immagini istologche effettua una diagnosi di carcinoma a cellule aciniche, i margini della lesione sono indenni da alterazioni.
Questo tumore è molto raro e colpisce indistintamente uomini e donne con predilezione per le parotidi dove in circa il 3% dei casi si può osservare un coinvolgimento bilaterale. In circa il 10% dei casi si osservano metastasi linfonodali e nel 15% metastasi a distanza. La prognosi è comunque molto buona, con una sopravvivenza a 5 anni di circa il 90% e a 20 anni del 56%.
Se in questo caso non avessimo effettuato un esame istologico pensando che la lesione fosse un mucocele avremmo commesso un errore gravissimo. Il supporto dell’anatomopatologo è sempre fondamentale nel percorso diagnostico.
Alberto Pispero
Specialista in Chirurgia orale - Università di Milano, Unità operativa di patologia e chirurgia orale
