Si presenta alla nostra attenzione una paziente (Asa 1) con protesi totale superiore rimovibile e riabilitazione estesa in metal-ceramica inferiore su denti naturali; dopo l’esame clinico e radiografico gli elementi dentali inferiori risultano irrimediabilmente compromessi visto lo stato avanzato di malattia parodontale, con mobilità dentale severa, recessioni gengivali e perdita delle papille interdentali (figg. 1 e 2).
Il desiderio della paziente era quello di evitare qualsiasi soluzione mobile (neppure per una breve fase provvisoria). Si è optato, quindi, per una riabilitazione post-estrattiva Toronto-Bridge con configurazione tipo “all-on-four” in zona interforaminale con carico immediato entro le 24 ore.
Realizzata la scansione dei modelli in gesso ed esaminata la Cbct, si è proceduto al progetto implanto-protesico mediante “matching” dei file stl e dicom (fig. 3), per poter procedere alla produzione della dima chirurgica e del framework provvisorio immediato da consegnare il giorno della chirurgia.
L’analisi radiografica ha evidenziato una perdita ossea uniforme di tipo orizzontale, con sufficiente spazio per la componentistica implantare. Si è quindi optato per una chirurgia flapless senza alcuna osteoplastica iniziale; inoltre, per evitare eventuali innesti di preservazione alveolare, è stato scelto un posizionamento implantare apicale agli alveoli degli elementi dentari.
Come merceologia implantare, data la buona qualità ossea (tipo D2) evidente dalla Cbct (confermata poi in sede chirurgica), la scelta è caduta su Prodent Prime Twinner, impianti dal corpo cilindrico con apice conicizzato in modo da avere un inserimento implantare il meno traumatico possibile; sono state scelte fixture lunghe (impianti distali 15 mm e impianti mesiali 13 mm) al fine di garantire ancoraggio alla corticale inferiore del corpo mandibolare per ottenere valori di stabilità primaria superiori ai 35 Ncm.
Riguardo le caratteristiche del manufatto provvisorio avvitato è stata realizzata una mesostruttura Cad/Cam in Cr-Co predisposta per il passaggio della componentistica Abutment-Level/Multi-Unit ed essere cementata intraoralmente per acquisire uno splintaggio rigido delle fixture; i denti sono stati realizzati in Pmma.
Una volta estratti gli elementi dentari (fig. 4) si è potuto procedere all’inserimento della guida chirurgica con i relativi pin di ritenzione (fig. 5); avendo guidato l’inserimento implantare (fig. 6) e trattandosi di impianti post-estrattivi, non è stato necessario eseguire la mucotomia iniziale per poter garantire ulteriore preservazione dei tessuti molli. A intervento ultimato è stata realizzata una ortopanoramica di controllo (figg. 7, 8 e 9) seguita dalla cementazione diretta in bocca del manufatto provvisorio che è stato poi rifinito e lucidato extraoralmente (figg. 10 e 11). A tre ore di distanza dall’inserimento implantare si può notare la minima invasività dell’intervento e la restitutio ad integrum del supporto labiale, della funzione e della fonetica (fig. 12).
A un anno dal carico si è deciso di procedere con la riabilitazione definitiva con una struttura portante in titanio e denti preformati in composito (figg. 13 e 14).
Il follow-up a tre anni dal carico conferma una buona stabilità dei tessuti perimplantari e questo ci conforta sull’utilizzo di questa metodica minimamente invasiva, rapida e predicibile in alternativa alle classiche procedure chirurgiche (fig. 15).
Luca Cicero
Libero professionista a Oristano
