Paziente di 32 anni, sesso maschile e Asa 1, si presenta alla nostra osservazione riferendo intenso dolore al IV quadrante e mostrando la frattura del primo molare inferiore di destra che riferisce essere avvenuta da circa tre settimane. Dopo un primo parere clinico da parte di un collega che ne consigliava l’estrazione e la sostituzione con un impianto, il paziente ha richiesto il consulto endodontico per mantenere l’elemento dentario.
All’esame clinico viene riscontrata la presenza di una carie destruente dell’elemento 46 che coinvolge più del 50% della corona clinica (fig. 1), interessando anche la radice mesiale per 3 mm sotto gengiva; quest’ultima presenta inoltre un’iperplasia che sovrasta il margine mesiale dell’elemento (fig. 2).
All’esame radiografico si evidenziano due lesioni Pai score 3 e 1 attorno all’apice della radice mesiale e distale rispettivamente (fig. 3).
Si diagnostica parodontite apicale cronica a carico del 46 e si programma una terapia in due sedute.
Nella prima fase è stato esposto il margine mesiale del dente mediante un allungamento di corona clinica: praticata l’incisione gengivale a partire dalla metà linguale dell’elemento fino al principio del versante vestibolare, sono stati asportati la gengiva in eccesso e il quantitativo d’osso necessario a consentire l’applicazione della diga (1). Si è proceduto poi alla rimozione del tessuto cariato e al ripristino della parete mesiale con l’ausilio di una matrice preformata e dell’anello separatore, completando infine l’accesso al sistema pulpare (figg. 4 e 5).
La seconda fase è consistita nella terapia canalare: rilevate le lunghezze di lavoro e ripetuti ciclicamente i passaggi di alesatura e irrigazione, è stata scattata una radiografia intraoperatoria per confermare i limiti apicali dei 4 canali rilevati (fig. 6). Asciugati i canali (fig. 7), sono stati otturati con tecnica carrier based (2) (fig. 8) e dopo un’ulteriore radiografia di conferma (fig. 9) è stata completata la ricostruzione in composito dell’elemento (3).
Considerate la scarsa quota di materiale dentale sano residuo e l’estensione sottogengivale del restauro, nonché l’importante carico masticatorio del primo molare inferiore, si è scelto di completare il recupero dell’elemento con una corona protesica metal-free (4, 5).
La protesizzazione dell’elemento secondo la tecnica Bopt ha previsto l’utilizzo di un provvisorio prelimatura per condizionare i tessuti parodontali e garantire l’armonia di parabole e papille gengivali (fig. 10): raggiunta la condizione desiderata dei margini gengivali (6), è stata realizzata e cementata la corona definitiva (figg. 11 e 12).
Al controllo a 18 mesi si osserva la formazione di trabecolatura ossea nelle regioni che presentavano le lesioni periapicali (fig. 14) e si può apprezzare l’adeguata conformazione dei tessuti parodontali attorno alla corona (figg. 15 e 16, prima e dopo).
Bibliografia
1) ZAK Majzoub, A. Romanos, G. Cordioli. Crown lengthening procedures: A literature review. Seminars in Orthodontics Vol. 20, I.3, Sep 2014, Pag. 188-207.
2) Duncan HF, Kirkevang LL, Peters OA, El-Karim I, Krastl G, Del Fabbro M, Chong BS, Galler KM, Segura-Egea JJ, Kebschull M; ESE Workshop Participants and Methodological Consultant. Treatment of pulpal and apical disease: The European Society of Endodontology (ESE) S3-level clinical practice guideline. Int Endod J. 2023 Oct;56 Suppl 3:238-295.
3) Bhuva B, Giovarruscio M, Rahim N, Bitter K, Mannocci F. The restoration of root filled teeth: a review of the clinical literature. Int Endod J. 2021 Apr;54(4):509-535.
4) Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. J Dent. 2007 Oct;35(10):761-7.
5) Shu X, Mai QQ, Blatz M, Price R, Wang XD, Zhao K. Direct and Indirect Restorations for Endodontically Treated Teeth: A Systematic Review and Meta-analysis, IAAD 2017 Consensus Conference Paper. J Adhes Dent. 2018;20(3):183-194.
6) I. Loi, F. Scutellà, F. Galli. Tecnica di preparazione orientata biologicamente (BOPT). Un nuovo approccio nella preparazione protesica in odontostomatologia. Quintessenza int. 2008; 5(24):69-75.
Vittorio Susinno
Master in Endodonzia Clinica. Libero professionista a Bologna
