Il paziente A. M. di anni 33 ci viene inviato per avulsione di 4.8. Dagli esami già effettuati in altro studio si riscontrano alcune peculiarità:
– la corona dentale appare ben visibile ma fratturata e infiltrata;
– la camera pulpare è completamente radiotrasparente;
– le tre radici sono distinte e disposte in tre piani differenti;
– la mesio-linguale è appoggiata alla corticale ossea linguale;
– la mesio-vestibolare è leggermente curva in senso distale;
– la distale è inclinata in senso posteriore e sovrastata da una cisti di suggestiva origine odontogena;
– il canale mandibolare risulta sdoppiato.
Date le condizioni dell’elemento, non esistono alternative all’estrazione, che tuttavia deve essere come sempre studiata al fine di tutelare, quanto possibile, il paziente da eventuali complicanze.
Vero è, secondo molti Autori, che qualsivoglia indagine preventiva (TC Cone Beam compresa) non esclude interessamento del nervo alveolare inferiore (NAI). Questo tuttavia ci obbliga comunque ad avere le maggiori informazioni possibili (bidimensionali e tridimensionali) al fine di ridurre al minimo i rischi.
Inevitabilmente, più sono le condizioni sfavorevoli, più indaginoso sarà operare, Nello specifico si evidenzia:
– radici complesse da estrarre e da separare;
– vicinanza con NAI;
– sdoppiamento dell’alveolare;
– presenza di cisti e condizioni anatomiche sfavorevoli;
– scarsa apertura della bocca;
– visuale scomoda;
– paziente con riflesso emetico ecc.
Come tutti sappiamo, la chirurgia degli ottavi inferiori deve essere compiuta con cautela, i movimenti delicati vanno ben ponderati, il taglio sempre esterno in branca montante mandibolare scende fino alla vestibolare del settimo, dove solitamente termina con lo scarico.
Ricordiamo banalmente ai colleghi più giovani quanto imparato dai nostri maestri, il lembo ampio. Un lembo “timido” limita la visione, che invece deve essere la migliore possibile. Ovviamente l’uso di strumenti rotanti nella separazione parte da vestibolare e si ferma qualche millimetro prima della parete linguale, questo timore reverenziale è sempre giustificato.
Se proprio costretti dall’anatomia a invadere la zona linguale, lo scollamento deve essere a tutto spessore per inglobare con certezza il nevo linguale.
Terminata la separazione, si frattura con la leva l’ultimo tratto lasciato integro e con movimenti sempre in crescendo ma dolci, si cerca di aumentare piano piano la mobilità della radice.
Capita che all’inizio sembri in anchilosi, ma poi quando comincia il leggero movimento è importante andare sempre cauti e senza fretta. L’allontanamento della radice dal suo alveolo con l’osservazione della zona apicale è sempre consigliata.
Al termine sconsigliamo il curettaggio dell’alveolo disabitato come anche il riempimento di qualsivoglia natura del vallo osseo (specie in questa sede); il coagulo rappresenta il riempimento biologicamente più adatto per lo sviluppo osteocitico.
Abbiamo alla fine suturato con Vicryl 4-0.
Il danno iatrogeno al NAI è causa di ricorso medico- legale da parte del paziente, specie negli ultimi anni rispetto al passato, come le varie CTU sanno molto bene, anche se la meno “perdonata” dai pazienti resta la lesione al nervo linguale.
La letteratura ci conforta in quanto, nella maggior parte dei casi nei quali il nervo alveolare risulta “stirato” o semplicemente “compresso”, questo è in grado di riprendere la propria funzionalità nel periodo variabile da poche settimane ad alcuni mesi, a volte anche oltre i sei.
Nel nostro caso tutto è andato bene, le radiografie post operatorie documentano l’alveolo privo di ogni residuo; non è comparsa neppure una disestesia transitoria, con buona pace del paziente che era giustamente preoccupato dopo le inevitabili comunicazioni pre-intervento.
Aldo Crespi
Libero professionista
