Il conseguimento di un risultato estetico nel mascellare anteriore, inteso come la presenza di un contorno gengivale armonico, privo di recessioni vestibolari, con papille interdentali ben rappresentate, è il criterio di successo del trattamento implanto-protesico in questi settori. La conoscenza e la gestione del ruolo che giocano i tessuti duri ossei, i tessuti molli parodontali, le procedure e i materiali odontoiatrici sono determinanti per il successo clinico.
Sappiamo dalla letteratura che la perdita di un elemento dentale si accompagna a un riassorbimento osseo e che la porzione vestibolare della cresta ossea è quella che subisce il maggiore riassorbimento. Nei settori frontali, le patologie legate alla perdita dell’elemento dentario sono, molto spesso, accompagnate a difetti ossei verticali e orizzontali che rendono necessari interventi accrescitivi dei tessuti duri (GBR o innesti ossei) i quali, purtroppo, non mostrano performance stabili a lungo termine. Anche la stabilità a lungo termine dei tessuti molli è legata alla qualità e quantità dei tessuti stessi. Alla luce di tutte queste considerazioni è basilare un’accurata analisi preliminare del caso: estetica, protesica, parodontale, del volume e della qualità del tessuto osseo residuo. La scelta terapeutica scaturirà dalla valutazione del bilancio tra vantaggi e svantaggi clinici e biologici che ogni approccio terapeutico presenta.
Caso clinico
La paziente TR di anni 34 si presenta alla nostra osservazione per una tumefazione e una fistola a carico dell’incisivo laterale superiore sinistro (22). La radiografia endorale mostra l’otturazione canalare, la chiusura ortograda di una falsa strada, gli esiti di apicectomia e un’area di riassorbimento periapicale con probabile contenuto settico. Il 22 è, inoltre, macrodontico e presenta un diastema mesiale di circa 1 mm. Il susseguirsi negli anni di trattamenti terapeutici non risolutivi, l’esiguità della radice residua, la forma macrodontica dell’elemento e l’indisponibilità della paziente a sottoporsi sia a trattamenti conservativi sul 22 che a un nuovo trattamento ortodontico, ci porta a considerare ineludibile l’avulsione del 22.
Si richiede una Cbct, si rilevano delle impronte di studio e si prescrive una terapia antibiotica ad ampio spettro per superare la fase infettiva acuta. Le immagini estrapolate dalla Cbct mostrano l’ampiezza della lesione periapicale, l’assenza quasi completa della corticale vestibolare lungo la radice e un’altezza di osso basale che varia da 10,1 a 6,5 mm; il diametro radicolare a livello dell’apice residuo è di 5,7 mm, la distanza dalla cej vestibolare all’inizio dell’osso basale è di 15 mm, la misura palatale è 11,5 mm; la distanza dalla porzione più apicale dell’osso basale alla cej è di 20,4 mm mentre la distanza tra il margine incisale e la porzione più apicale dell’osso basale è 27,9 mm.
Alla luce di questi dati, il rischio di fallimento di una stabilizzazione immediata post-estrattiva è troppo elevata, per quanto possa agevolare il mantenimento dell’architettura gengivale. D’altro canto la letteratura è purtroppo concorde nell’affermare che si verificherà successivamente all’estrazione una contrazione verticale e orizzontale dei tessuti duri e molli (sia che si opti per una GBR verticale post-estrattiva mediante uso di membrane o di innesti a blocco di osso e successivo inserimento implantare, sia che si scelga di procedere con un impianto post-estrattivo immediato sommerso con innesto di tessuto connettivo e sostituti ossei alloplastici), accrescendo le criticità estetiche e protesiche peculiari di questo caso.
Si rende allora necessario un diverso approccio, che coniughi i vantaggi del posizionamento immediato post-estrattivo in termini di sostegno dei tessuti molli e di riduzione della loro contrazione in senso verticale e orizzontale e la predicibilità di un approccio bifasico data la scarsa stabilità primaria che avrà la fixture, visto che sarà posizionata in un alveolo residuo di ampio volume, con parete vestibolare assente e osso basale ridotto.
Si è pertanto scelto di eseguire un impianto post-estrattivo immediato in tecnica tissue level utilizzando un impianto Bicon (4 x 11 mm) connesso a un abutment temporaneo transmucoso (diametro 5 mm, altezza 6,5 mm) utilizzando un innesto alloplastico di fosfosilicato di calcio (NovaBone Dental Putty) per colmare il gap fra fixture e alveolo post-estrattivo. Al termine della chirurgia è stato cementato un ponte maryland temporaneo con alette palatali su 21 e 23.
Il razionale di questa scelta nasce dalla peculiarità della sistematica Bicon, che coniuga delle camere di guarigione e di stabilizzazione del coagulo fra le terrazze che costituiscono la fixture e una connessione ermetica fra fixture e abutment (il sigillo batterico della connessione Bicon è certificato dalla Fda) che permette il posizionamento sub-crestale e sottomucoso della connessione fixture-abutment. L’uso dell’abutment temporaneo in titanio comporta notevoli vantaggi: offre sostegno meccanico alle papille interprossimali e alle mucose vestibolare e palatale, riduce significativamente l’area della ferita che guarirà per seconda intenzione e offre all’epitelio giunzionale una superficie biocompatibile sulla quale aderire tramite gli emidesmosomi, permettendo una guarigione “protetta” delle strutture sottostanti.
A cinque mesi dalla chirurgia, una volta rimosso il ponte maryland provvisorio e constatata l’osteointegrazione della fixture, il mantenimento delle papille interprossimali e delle parabole gengivali, è stato rimosso l’abutment temporaneo; al suo posto è stato inserito un abutment universale (5T15° h10 mm) sul quale verrà realizzata una IAC (integrated abutment crown) in vetropolimero (ceramage shofu) utilizzandolo come transfert da impronta al posto del tradizionale pick-up in modo da evitare il collasso dei tessuti molli perimplantari.
Per correggere l’asimmetria del sorriso e chiudere gli spazi al 22 è stato dato un volume simile al 12 e sono stati modificati il 21 e il 23 con dei compositi diretti. Controllo a 60 giorni con maturazione della papilla mesiale del 22 e stabilità tissutale a 6 mesi.
Alberto Murtas
Libero professionista a Sassari
