Le ricostruzioni tridimensionali con componente verticale vengono considerate maggiormente a rischio di insuccesso e correlate a difficoltà tecniche maggiori (1). L’aumento verticale di cresta condiziona infatti il profilo dei tessuti molli. Le metodiche descritte si avvalgono spesso di una miscela di materiale eterologo (di derivazione animale) con osso autologo del paziente. I risultati ottenuti dimostrano una buona rigenerazione ossea, che può raggiungere una quota di poco inferiore al 40%, con un incremento verticale sino a 5 mm (2). In letteratura questi incrementi sono stati raggiunti con membrane non riassorbibili.
Il caso da noi descritto necessitava di una ricostruzione settoriale tridimensionale del mascellare superiore dove si desiderava ridurre al minimo la morbilità dell’intervento con simultanea riduzione dei tempi. L’impiego di una membrana riassorbibile ha ridotto ulteriormente la complessità del secondo intervento di riapertura degli impianti, con ovvio vantaggio per la paziente. La ricostruzione tridimensionale e contemporanea al rialzo del pavimento del seno mascellare e al contestuale posizionamento implantare, ci ha permesso di ridurre i tempi operatori e la morbilità globale. Il risultato a medio termine appare soddisfacente e stabile sia clinicamente, sia all’indagine radiografica.
Caso clinico
Una paziente di sesso femminile di 65 anni, non fumatrice, senza storia medica significativa, con buona igiene orale, si presenta alla nostra osservazione con un settore edentulo a livello del primo quadrante per la mancanza degli elementi 1.4,1.5 e 1.6 persi in seguito a trauma accidentale più di un anno prima (fig. 1). La ceratura diagnostica effettuata ci rendeva possibile evidenziare alla paziente come il riassorbimento della cresta edentula superiore creasse un difetto orizzontale e verticale composito. Per ridare un profilo corretto alla forma e alla lunghezza degli elementi dentali, sarebbe servito un aumento tridimensionale della zona.
L’analisi radiografica associata all’esame clinico, effettuata con la dima radiologico-chirurgica in situ (fig. 2), mostrava un difetto verticale, una iperpneumatizzazione del seno mascellare omolaterale con buona diafania e una diminuzione dei diametri trasversali.
La richiesta della paziente fu di ridurre al minimo il numero di interventi chirurgici e la morbilità dell’intervento. Queste indicazioni ci indussero a proporre una terapia ricostruttiva implantare con contestuale ricostruzione ossea tridimensionale e rialzo del pavimento del seno mascellare, impiegando un materiale alloplastico (Guidor easy-graft, Sunstar).
La paziente ha seguito il nostro protocollo di premedicazione standard (8), ovvero ha iniziato la terapia antibiotica dal giorno prima (Augmentin, amoxicillina + acido clavulanico 2 gr/die) simultaneamente a sciacqui con clorexidina 0,12% (Paroex, Sunstar) per tre volte al dì.
Dopo l’infiltrazione di anestetico locale (articaina 4% con adrenalina 1:100.000) si è eseguita un’incisione crestale con leggero anticipo vestibolare, dalla zona edentula all’elemento 1.3, dove il lembo ha proseguito intrasulculare per estendersi con svincolo mesiale verticale. Viene quindi sollevato un lembo mucoperiosteo a tutto spessore, per evidenziare la parete ossea laterale del seno mascellare. Si procede quindi a preparazione del seno mascellare omolaterale mediante chirurgia piezoelettrica (9) e, dopo accurato scollamento della membrana di Schneider che rimane integra, al posizionamento di due impianti osteointegrati, seguendo le indicazioni fornite dal produttore (Straumann) (fig. 3), ma lasciando l’emergenza implantare esterna alla cresta ossea.
Solo dopo il posizionamento implantare il volume del seno mascellare residuo viene riempito con materiale alloplastico Guidor easy-graft, avendo cura di compattare completamente il materiale all’interno della cavità sinusale (fig. 4). Viene quindi eseguita una seconda apposizione di materiale alloplastico per la ricostruzione tridimensionale verticale e orizzontale del difetto residuo (fig. 5). Guidor easy-graft risulta essere facilmente manipolabile e modellabile. Il materiale tende quindi a indurire in tempi brevi, rimanendo in posizione e non venendo deformato dalla copertura dei tessuti molli, che devono essere appropriatamente preparati. L’impressione clinica è che la guarigione dei tessuti molli che coprono il difetto avvenga facilmente, se paragonata ad altre metodiche.
Al fine di stabilizzare l’innesto di materiale alloplastico, viene posta una membrana in collagene a protezione del sito ricostruito, debitamente stabilizzata con tre chiodini di fissazione. Successivamente si eseguono delle incisioni di rilascio muscolari per permettere un adeguato movimento del lembo primario e una sutura priva di tensioni residue. La terapia antibiotica viene proseguita per altri 5 giorni, gli sciacqui passivi con clorexidina tre volte al dì per ulteriori 15 giorni, la rimozione delle suture avviene dopo 7 giorni (10).
Dopo un’attesa di 5 mesi si esegue la riapertura del sito (fig. 6) e si osserva una buona guarigione dei tessuti duri sottostanti. Si eseguono quindi le procedure di riabilitazione protesica e si pone la paziente in un programma di richiami periodici per i controlli clinici e radiografici e per le eventuali cure del caso (figg. 7 e 8).
Bibliografia
1. Urban IA, Monje A, Wang HL. Vertical ridge augmentation and soft tissue reconstruction of the anterior atrophic maxillae: a case series. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015 Sep-Oct;35(5):613-23.
2. Urban IA et al. Vertical ridge augmentation with titanium-reinforced, dense-PTFE membranes and a combination of particulated autogenous bone and anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective case series in 19 patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Jan-Feb;29(1):185-93.
3. Horowitz R et al. A review on alveolar ridge preservation following tooth extraction. J Evid Based Dent Pract. 2012 Sep;12(3 Suppl):149-60.
4. Masaki C et al. Strategies for alveolar ridge reconstruction and preservation for implant therapy. J Prosthodont Res. 2015 Oct;59(4):220-8.
5. Sbordone L et al. Volume changes of autogenous bone grafts after alveolar ridge augmentation of atrophic maxillae and mandibles. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Oct;38(10):1059-65.
6. Sanz M et al. Therapeutic concepts and methods for improving dental implant outcomes. Summary and consensus statements. The 4th EAO Consensus Conference 2015. Clin Oral Implants Res. 2015 Sep;26 Suppl 11:202-6.
7. Lee EY, Kim ES, Kim KW. Vertical augmentation of maxillary posterior alveolar ridge using allogenic block bone graft and simultaneous maxillary sinus graft. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2014 Sep;36(5):224-9.
8. Ordesi P et al. Therapeutic efficacy of bromelain in impacted third molar surgery: a randomized controlled clinical study. Quintessence Int. 2014 Sep;45(8):679-84.
9. Siervo S et al. Piezoelectric surgery. An alternative method of minimally invasive surgery. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2004;114(4):365-77.
10. Pisoni L et al. Sinus lift: 3 years follow up comparing autogenous bone block versus autogenous particulated grafts. Journal of Dental Sciences 2016 11(3):231-237.
Autori:
Paolo Roberto Ordesi*, Giuseppe Cutrò*, Sandro Siervo*
Paolo Siervo**
*Unità di chirurgia maxillo-facciale, Istituto Stomatologico Italiano di Milano
**Libero professionista a Milano
