Scopo di questo lavoro è quello di evidenziare l’importanza dell’utilizzo della CBCT (Cone beam computed tomography), una moderna tecnica di diagnostica per immagini che riproduce l’apparato dento-maxillo-facciale in modo estremamente preciso, permettendo la programmazione di un intervento e garantendo al paziente e al clinico un trattamento privo di rischi. Grazie alla CBCT è possibile fare non solo uno studio preliminare del caso, ma una vera e propria programmazione del trattamento che permette, volendo, anche la simulazione di un intervento virtuale, prima di eseguire quello reale sul paziente.
Si sottopone alla nostra osservazione una paziente di sesso femminile di anni 20 che alla fine di un trattamento ortodontico necessita di riabilitazione implantologica di 22 a causa di un’agenesia. Dall’esame clinico e dalla CBCT si evidenzia subito che lo spazio disponibile per l’inserimento di un impianto è molto piccolo. Anche dalla rielaborazione in 3D della zona da operare è evidente la difficoltà dell’inserzione dell’impianto per mancanza di spazio in senso mesio-distale. Effettuata la mappatura precisa del sito da trattare, seguita da una densitometria ossea (dexa) e le varie misurazioni della CBCT viene programmata la riabilitazione implantoprotesica. Dalle misurazioni ottenute si decide per un impianto di diametro 3,2 mm e lunghezza 13 mm laser sinterizzato (Tixos Leader – Novaxa, Milano, Italia). L’intervento viene portato a termine senza alcuna complicanza e i controlli a medio e lungo termine ci confortano nella scelta eseguita.
Sicuramente si può affermare che l’ottimizzazione della diagnostica radiologica della CBCT 3D ci consente un’altissima predicibilità della qualità e quantità ossea disponibile prima di eseguire una riabilitazione e, inoltre, permette di evidenziare zone anatomiche nobili da preservare e quindi facilitare l’esecuzione di ogni caso clinico.
Introduzione
Una nuova frontiera della diagnostica per immagini sta portando grandi cambiamenti in tutto il panorama dell’odontoiatria mondiale grazie alla sua crescente diffusione. Si tratta di una nuova tecnica di radiologia, cui nome in codice è CBCT, acronimo di Cone Beam Computer Tomography.
La più moderna tecnica di diagnostica riproduce l’apparato dento-maxillo-facciale in modo estremamente preciso, fornendo contemporaneamente la possibilità di avere una ricostruzione digitale tridimensionale immediata, visionabile da tutte le angolazioni: una vera e propria evoluzione della Tac applicata all’odontoiatria (1-4).
La CBCT con la riproduzione esatta della struttura anatomica del paziente in esame, senza errori, e una definizione perfetta e mirata permette una corretta diagnosi e la possibilità di scegliere la terapia o il trattamento chirurgico da seguire più adeguato. Ma offre anche un vantaggio in più: nel corso dell’esame, infatti, il paziente è esposto a una minor dose di radiazioni, fino a 15 volte inferiore rispetto a una Tac medicale di ultima generazione (5)e fino a 30 volte di meno se parliamo delle TC tradizionali. Il tempo d’esecuzione di una Tac medicale è inevitabilmente più lungo e la probabilità che il paziente si muova durante la scansione è alta.
La CBCT, invece, consente di riprodurre sezioni (tomografie) e generare un’immagine tridimensionale del cranio (o di alcune sue aree) attraverso l’emissione di raggi X, acquisite da un sensore digitale ed elaborate dal computer. I tempi di esecuzione sono ridotti al minimo dal raggio di emissione che è un fascio di cono che permette, con un’unica rotazione di pochi secondi a 360 gradi intorno al paziente, di acquisire l’intero volume scansionato.
Indubbi i vantaggi di questa diagnostica, ben evidenziati dalla comparazione delle dosi di radiazioni assorbite dal paziente. Con una scansione da 8,9 secondi (tempo standard) effettuata con questa nuova concezione tecnologica, il paziente può assorbire fino a 87 µSv (microsievert, sottomultiplo del sievert: unità di misura nel sistema internazionale che quantifica gli effetti biologici delle radiazioni); con una Tac medicale, invece, la dose di assorbimento sale tra 800 e 1.000 Sv (6, 7). Il che significa che noi potremmo eseguire circa 30 CBCT prima di arrivare alla stessa dose di una sola TC tradizionale.
Nella pratica diagnostica odontoiatrica, e specialmente in implantologia orale, la CBCT permette di analizzare in ogni dettaglio la zona da operare nelle tre dimensione dello spazio, quindi consente di programmare un intervento che tenga conto del volume osseo e dei decorsi dei nervi adiacenti alla zona da trattare, rendendo possibile al clinico esperto di ridurre al minimo qualsiasi rischio. In particolare in implantologia (8-10) la programmazione dell’intervento è imprescindibile per garantire al paziente e al clinico un trattamento privo di rischi: grazie alla CBCT e a software complementari dedicati, è possibile fare non solo uno studio preliminare del caso, ma una vera e propria programmazione del trattamento che include la simulazione di un intervento virtuale e la progettazione di guide chirurgiche.
Materiali e metodi
Paziente con agenesia del 22, dopo trattamento ortodontico riabilitato con inserimento di un impianto ottimizzato da diagnostica radiologica Cone Beam CT 3D. Dall’anamnesi medica non risultano malattie cardiovascolari, diabete, immunodeficienze, diatesi emorragiche e disordini del metabolismo osseo che possano inficiare l’osteointegrazione (11). Previa anestesia locale, eseguita con infiltrazione plessica di articaina con adrenalina 1:100.000, viene eseguito lembo a spessore parziale con bisturi Beaver 64 e, previa una leggera Split-Crest ossea, viene preparato il sito impiantare con frese seriali di diametro 3,2 mm e lunghezza 13 mm congruo all’alveolo che l’ospiterà.
La scansione della CBCT viene rielaborata in 3D nella zona da operare. Viene scelto un impianto ottenuto tramite direct metal laser forming di diametro 3,2 per 13mm di lunghezza (Tixos Leader – Novaxa, Milano, Italia). Vengono utilizzati dei punti di sutura staccati e ancorati al periostio.
Caso clinico
Si sottopone alla nostra osservazione una paziente di sesso femminile di anni 20 che alla fine di un trattamento ortodontico necessita di riabilitazione implantologica di 22 a causa di un’agenesia. Dall’esame clinico (fig. 1) e dalla CBCT panorex (fig. 2) si evidenzia subito che lo spazio disponibile per l’inserimento di un impianto è molto piccolo. Si procede quindi per una precisa mappatura del sito alla rielaborazione i 3D del sito da trattare (fig. 3). Dalla densitometria ossea (dexa) risulta una densità di D2-450-850 Uh (densità ossea valutata alla CBCT secondo la scala di Mish). Le misurazioni della nostra mappatura della CBCT evidenziano una cresta alveolare in senso mesio-distale pari a 6 mm, che si riduce a 4 nella zona più coronale e un’altezza di 17.04 mm (fig. 4). Quindi, tenuto conto del poco volume disponibile, si è selezionato l’impianto più idoneo per la riabilitazione valutando pre-operatoriamente dimensione, posizione e angolazione da dare all’abutment. Previa una leggera Split-Crest viene inserito l’impianto (figg. 5 e 6) e vengono applicati dei punti staccati con ancoraggio sottoperiosteo (fig. 7). La fig. 8 illustra la Rx di controllo nell’immediato post-operatorio. Il controllo clinico a 30 giorni evidenziava una buona guarigione dei tessuti. A 3 mesi viene eseguita la riapertura con inserimento di una vite del moncone protesico (fig. 9). Tre settimane dopo il caso viene finalizzato. Il controllo a 1 anno (fig. 10) mostra l’ottima integrazione del manufatto protesico con i tessuti perimplantari.
Discussione e conclusioni
Le immagini volumetriche ad alta risoluzione della CBCT consentono di visualizzare in modo completo e tridimensionale le strutture anatomiche critiche per eseguire un’analisi più approfondita delle strutture ossee e degli orientamenti dei denti allo scopo di individuare il trattamento e il posizionamento implantare ottimale.
La CBCT permette la visualizzazione completa di tutte le strutture arteriose e nervose della zona da operare e, con la rielaborazione in 3D, si può programmare, come in questo caso clinico, l’inserzione di un impianto anche in zone difficili da operare, riducendo i rischi connessi a questo tipo di intervento. In definitiva, possiamo senza dubbio affermare che tra i vantaggi più evidenti offerti dalla Cone Beam CT (12-14) vi sono:
1) elevato comfort per il paziente;
2) tempi di esposizione brevissimi;
3) dosi assorbite molto ridotte;
4) immagini in 3D, valutazioni pre-implantologiche e studi cefalometrici;
5) diagnosi più precise;
6) possibilità di eseguire una chirurgia TC guidata.
L’evoluzione delle tecniche odontoiatriche chirurgiche è continua ed evidenzia la minima invasività e atraumaticità dell’intervento chirurgico implantare.
Il caso clinico è stato realizzato in collaborazione con R. Tiano, R. De Fazio e L. Fortunato.
Bibliografia
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2. Farman AG, Scarfe WC. The basics of maxillofacial cone beam computed tomography. Semin Orthod 2009; 15:2-13.
3. Farronato G, Farronato D, Toma L, Bellincioni F. A synthetic three-dimensional craniofacial analysis. J Clin Orthod 2010; 44:673-679.
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15. Scarfe WC, Farman AG. What is cone-beam CT and how does it work? Dent Clin North Am 2008; 52:707-730.
Michele Figliuzzi
Libero professionista a Vibo Valentia
