Il paziente di 73 anni è portatore di una protesi mobile inferiore che, pur se correttamente ribasata e con un piano di masticazione corretto, è instabile. La soluzione ideale appare la seguente: inserimento di quattro impianti in carico immediato; chirurgia guidata con tecnica flapless; adattamento iniziale della protesi preesistente e infine, a osteointegrazione avvenuta, realizzazione di una nuova protesi con griglia metallica di rinforzo.
Progettazione
Prima di eseguire la cone beam, viene realizzata la mascherina radiologica come duplicato della protesi preesistente, inserendo all’interno dieci reperi radiopachi. In questo caso è previsto il metodo della “doppia scansione”; perciò vengono eseguiti due esami cone beam: uno al paziente con indosso la mascherina e l’altro solamente alla mascherina radiologica.
Entrambi gli esami salvati dal radiologo in formato dicom (.dcm) vengono importati nel software di pianificazione Real Guide 5.0 (3DiEmme). Come primo step si esegue l’operazione di matching tra l’immagine radiografica del paziente e l’immagine della mascherina, utilizzando come repere le dieci sfere. Successivamente vengono pianificati 4 impianti Leone XCN Classix (fig.1); una volta stabiliti gli impianti e la loro posizione, vengono posizionati anche i pin per la stabilizzazione della guida chirurgica. Dopo la validazione del progetto implantare si procede con il disegno della guida chirurgica e del modello e infine con la stampa 3D (Objet Connex 350, Stratasys) della guida in resina trasparente rigida biocompatibile MED610 (Stratasys) e del modello in resina rigida Verodent Plus MED 690 (Stratasys) con la stampante 3D Objet Eden 260V di Stratasys (fig. 2).
Intervento chirurgico
La guida chirurgica viene posizionata in bocca e se ne controlla il fitting sia con la mucosa che con i denti antagonisti. Prima della mucotomia, le boccole vengono rimosse. La mucotomia guidata viene eseguita con lo strumento che passa attraverso la guida stessa, per ottenere la posizione corretta dei passaggi transmucosi (fig. 3). Per il fissaggio della guida con gli appositi pin, si esegue l’osteotomia con la fresa dedicata fino a portare lo stop a battuta. Dopo aver fissato la guida con i tre pin, si inizia l’osteotomia guidata dei siti implantari.
Di seguito si descrivono i passaggi per il sito in zona 36 per l’inserimento di un impianto Classix 4,1×10 mm. Come prima cosa, la boccola gialla per l’impianto 4,1 viene inserita sul gambo della fresa Zero1 Ø 3,5, poi la fresa viene connessa al raccordo/stop e collegata al contrangolo. In questo modo si riduce molto l’ingombro verticale, essenziale soprattutto nei siti arretrati, come questo. Dopo aver inserito la punta della fresa nella guida, si posiziona la boccola e si effettua l’osteotomia, che è completata quando il raccordo/stop arriva a battuta sulla boccola stessa (fig. 4). Per il passaggio della fresa svasatrice per chirurgia guidata, la procedura ricalca quella per la fresa Zero1. Infine l’impianto viene inserito nella sua sede implantare attraverso la guida chirurgica senza necessità di una boccola (fig. 5). La quota corretta è raggiunta in questo caso quando il carrier collima con la guida a livello della prima tacca. L’osteotomia può essere eseguita, a discrezione del clinico, con il preventivo passaggio della fresa pilota per chirurgia guidata. Quando tutti gli impianti sono inseriti, i pin di fissaggio vengono rimossi per poter rimuovere successivamente la guida chirurgica.
Carico immediato
Nel frattempo, la protesi preesistente è stata scaricata con l’aiuto del modello prototipato con i monconi a testa sferica già scelti e posizionati e le cuffie O-ring in posizione. I monconi a testa sferica vengono inseriti negli impianti e attivati con il percussore con punta in Peek (fig. 6). Si posiziona poi un ritaglio di diga e un anello distanziale su ogni moncone per assicurare un preciso fissaggio delle cuffie nella protesi ed evitare il rischio di infiltrazione di resina lungo il moncone. Successivamente le cuffie O-ring vengono posizionate sui monconi per il bloccaggio diretto in bocca (fig. 7). La resina viene colata negli alloggiamenti per le cuffie O-ring presenti nella protesi e si inserisce la protesi in bocca in occlusione. A polimerizzazione ultimata, la protesi viene rimossa, rifinita e lucidata (figg. 8 e 9).
Conclusioni
Gli attacchi di tipo O-ring in un caso di overdenture in carico immediato rimangono ancora una soluzione ottimale per la loro intrinseca resilienza, che asseconda l’inevitabile molleggio della protesi ad appoggio mucoso. L’utilizzo della chirurgia guidata semplifica il posizionamento parallelo degli impianti, molto importante per un buon funzionamento di una protesi su attacchi, e rende possibile una chirurgia flapless, senza incorrere in alcun rischio. Il modello prototipato, realizzato in fase di progettazione, velocizza notevolmente la fase di applicazione della protesi a carico immediato, in quanto permette di scegliere i monconi e di scaricare la protesi preesistente prima dell’intervento chirurgico.
Roberto Meli
Libero professionista a Firenze
