Chirurgia guidata “sleeveless” in un caso di agenesia degli incisivi con spazi ridotti

La chirurgia computer guidata è oggi considerata una tecnica sicura ed efficace. Da sempre rappresenta il gold standard nel trattamento dei pazienti completamente edentuli e per il carico immediato. Negli ultimi anni però la chirurgia computer guidata si sta affermando sempre di più anche per il trattamento di edentulie singole o parziali, particolarmente nei settori ad alta valenza estetica.
Tuttavia, nonostante il continuo miglioramento delle tecnologie Cad-Cam, l’utilizzo di guide chirurgiche con boccole metalliche, nei casi di edentulie parziali, può comportare alcuni problemi. Il clinico che vuole eseguire una chirurgia computer guidata deve valutare attentamente sia l’apertura della bocca, sia lo spazio mesio-distale del sito da riabilitare, per consentire alle frese e alle boccole metalliche di essere correttamente alloggiate.

Questo limite scoraggiava l’utilizzo della chirurgia computer guidata in questi settori. Recentemente però sono state proposte delle dime chirurgiche interamente in materiali resinosi. Nonostante lo scetticismo iniziale, diversi studi randomizzati, controllati e prospettici hanno dimostrato che questi template di ultima generazione sono addirittura più accurati rispetto a quelli precedenti con boccole metalliche. Questo sta rendendo possibile la chirurgia computer guidata in tutte le situazioni cliniche, dalle edentulie singole, alle edentulie parziali e totali. Inoltre, diversi studi confermano anche la validità di tale tecnica in concomitanza con interventi di chirurgia ossea ricostruttiva e rialzo del seno mascellare.

Questo rappresenta una svolta epocale nella chirurgia computer guidata. Il successo di tale tecnica deriva dalla possibilità di pianificare in anticipo in trattamento protesico e quindi di pianificare la posizione implantare in modo protesicamente guidato. Questo aspetto è importante in ogni situazione clinica, ma diventa fondamentale, ad esempio, in casi complessi, in casi ad alta valenza estetica e nel carico immediato. Inoltre, la chirurgia computer guidata, grazie all’utilizzo di software di pianificazione protesicamente assistita, si integra perfettamente con le recenti tecnologie digitali, dalla cone beam computer tomografia, all’acquisizione delle impronte mediante scansione intraorale.

Caso clinico
Nel marzo 2019 è giunto alla nostra osservazione il signor E.B. di 37 anni di età. Il paziente non fuma e non assume medicinali. La sua necessità era quella di trattare in modo stabile l’agenesia degli incisivi laterali superiori. Il paziente si era sottoposto a diverse visite, le quali escludevano la possibilità di inserire impianti convenzionali. Al momento il paziente presentava due ponti Maryland provvisori, che tuttavia si decementavano spesso.
Dopo la presa delle impronte digitali e l’esecuzione di una radiografia Cbct, è stata valutata e accettata dal paziente la possibilità di inserire due impianti di piccolo diametro (Osstem MS) per ripristinare gli incisivi laterali mancanti.

La chirurgia computer guidata eseguita mediante dima chirurgica senza boccole metalliche ha permesso la risoluzione semplice, non invasiva, di un caso altrimenti complesso, ad alta valenza estetica. La maggiore preoccupazione in questo caso era il ridotto spazio mesto-distale nella regione degli incisivi laterali agenesici. L’utilizzo della chirurgia computer guidata ha permesso l’inserimento di due impianti in modo accurato e minimamente invasivo. Sono stati scelti due impianti one-piece dato il ridotto spazio mesto-distale.

Tali impianti rappresentano una valida opzione di trattamento, tuttavia il rispetto della posizione protesica è fondamentale. In quest’ottica, la chirurgia guidata rappresenta la scelta migliore per garantire il posizionamento implantare in accordo con i volumi protesici da riabilitare. Infine, l’utilizzo di template senza boccole metalliche si è rilevato indispensabile proprio in virtù del ridotto spazio a disposizione. In caso di template di vecchia generazione, la scelta sarebbe ricaduta su una chirurgia parzialmente guidata (solo prima fresa).
In conclusione, la chirurgia computer guidata rappresenta oggi la scelta d’elezione in tutte le situazioni cliniche, siano esse semplici, sia complesse, inclusi la ricostruzione ossea e il rialzo del seno mascellare protesicamente guidati. L’utilizzo di template senza boccole metalliche, o cosiddetti sleeveless, può oggi essere considerato il gold standard dato l’alto livello di precisione raggiunto dalle tecniche di stampa, nonché dalle possibilità che tali template offrono. Infatti, oltre alla possibilità di guidare completamente frese e impianti anche in spazi mesto-distali ridotti, le dime senza boccole metalliche possono essere realizzate con boccole parziali tali da permettere un’inserzione parzialmente orizzontale che permette a tali template di essere utilizzati anche laddove non ci sia sufficiente spazio verticale (casi parziali, con denti antagonisti).