Valter Monzani
I pazienti in terapia anticoagulante sono più di un milione in Italia e cresceranno nei prossimi anni. Nella fase intraoperatoria è consigliabile l’uso di antifibrinolitici topici. La gestione di eventuali emorragie si fa con l’acido tranexamico topico
Sabato 16 settembre a Milano, nell’ambito del settimo congresso nazionale della sezione italiana dell’International College of Dentists (vedi box in questa pagina), il professor Valter Monzani discuterà della gestione odontoiatrica dei pazienti in terapia anticoagulante orale, stimati in più di un milione solo in Italia.
Monzani, direttore dell’Unità operativa complessa di medicina interna ad alta intensità di cura del Policlinico di Milano, uno dei reparti da sempre fiore all’occhiello della medicina milanese e italiana, farà il punto sulla corretta gestione di questo paziente, consapevole che «l’introduzione in prontuario degli anticoagulanti diretti aumenterà nei prossimi anni il numero di pazienti in terapia anticoagulante».
Professor Monzani, quali conseguenze possono esserci se l’odontoiatra non è a conoscenza delle terapie anticoagulanti a cui è sottoposto il paziente?
La buona pratica clinica prevede che il paziente venga indagato riguardo ai precedenti anamnestici di rilievo, alle patologie e ai farmaci con cui è in terapia. Allo scopo, una scheda anamnestico-farmacologica andrebbe compilata, e aggiornata quando necessario, per ogni paziente. Nel caso di interventi più impegnativi da effettuarsi presso lo studio dentistico, la loro programmazione dovrebbe prevedere l’aggiornamento della scheda paziente con le terapie in corso o di recente effettuate o modificate.
Particolare attenzione va posta alle terapie antitrombotiche (antiaggregante o anticoagulante) considerata la loro grande diffusione e le svariate indicazioni per cui possono essere prescritti. A tale proposito, la scheda deve consentire l’inserimento dei nomi generici e di quelli commerciali dei farmaci.
I rischi di una manovra odontoiatrica in corso di terapia anticoagulante sono di tipo emorragico, che sebbene difficilmente siano life-threatening, generano notevole ansia e disagio al paziente.
Che tipo di pazienti sono quelli in terapia anticoagulante? Sono casi numerosi?
I soggetti in terapia anticoagulante sono affetti da tromboembolismo venoso e da fibrillazione atriale. Sono pazienti, anche giovani, affetti da stati trombofilici ereditari o più frequentemente acquisiti, per esempio esiti di interventi chirurgici o traumi che condizionano immobilizzazione o neoplasie, oppure pazienti con problematiche cardiovascolari come fibrillazione atriale o sostituzioni valvolari. Spesso sono anziani o grandi anziani, fragili.
In Italia si stima che vi sia più di un milione di pazienti in terapia anticoagulante orale. L’introduzione in prontuario degli anticoagulanti diretti aumenterà nei prossimi anni il numero di pazienti in terapia anticoagulante.
Quali problematiche odontoiatriche pongono questi pazienti?
Trattandosi di pazienti con patologie cardiovascolari anche gravi, è indispensabile in alcuni casi una valutazione da parte del curante, soprattutto per quanto riguarda l’eventuale profilassi antibiotica e il trattamento del dolore post-operatorio, che prevede l’impiego di paracetamolo e ibuprofene. In altri basterà una adeguata gestione dell’emostasi.
Una comunicazione efficace con gli altri specialisti eviterà molti problemi: il medico di medicina generale, lo specialista internista o cardiologo, l’ematologo del centro emostasi e trombosi.
Per valutare l’entità del rischio è necessario prendere in esame la patologia che ha condizionato il trattamento anticoagulante. Una volta di più è necessaria la valutazione interdisciplinare che ho precedentemente indicato.
Per quali trattamenti odontoiatrici la terapia deve essere interrotta?
La terapia anticoagulante è da considerarsi terapia “salvavita” e pertanto non andrebbe interrotta ma eventualmente adeguata alle necessità terapeutiche. Tali modifiche vanno eseguite appoggiandosi, ove possibile, a un centro per il controllo della terapia anticoagulante.
Il trattamento ottimale per quel paziente è deciso dall’odontoiatra. Nel caso di pazienti complessi il caso va discusso con il collega curante per una valutazione del rapporto costi/benefici, e non intendo di tipo economico…
In caso di problematiche non differibili e in pazienti con gravi patologie, l’alternativa è eseguire l’intervento in ambiente protetto ospedaliero. La buona pratica clinica deve essere frutto di esperienza e confronto.
Quali accorgimenti intraoperatori devono essere adottati e quali emergenze si possono presentare?
È consigliabile l’uso di antifibrinolitici topici sia intra che peri-operatori.
L’emorragia è la principale complicanza. L’utilizzo dell’acido tranexamico, sia localmente che per sciacqui, risolve la maggior parte di queste emorragie. Per questo è bene avere a portata di mano acido tranexamico 500 mg/5 ml in fiale da impiegarsi per uso topico.
Alcuni sanguinamenti potrebbero prodursi dopo che il paziente ha lasciato lo studio: quali raccomandazioni devono essere fatte al paziente e quale tipo di assistenza deve essere prevista?
Esistono dei protocolli messi a punto dai centri di terapia anticoagulante orale che danno indicazioni precise circa i comportamenti da seguire in questi casi. Fondamentalmente si ricorre sempre all’acido tranexamico in fiale da utilizzare localmente; occorre poi contattare il prescrittore del centro che ha impostato la terapia anticoagulante per ulteriori eventuali provvedimenti. È implicito il controllo odontoiatrico per eventuale revisione o sutura della ferita chirurgica.
Renato Torlaschi
Giornalista Italian Dental Journal
MEETING NAZIONALE DELL’INTERNATIONAL COLLEGE OF DENTISTS_Anche quest’anno la sezione italiana del più antico College di odontoiatria al mondo, l’International College of Dentists (Icd), torna con il proprio meeting nazionale, in programma sabato 16 settembre a Milano presso il quartier generale di Deutsche Bank Italia. Ogni anno il meeting nazionale propone approfondimento scientifico e multidisciplinarietà in una professione che, ormai, richiede contenuti sempre più iperspecialistici.
Come di consueto il giorno che precede il congresso scientifico, venerdì 15 settembre, si terrà la riunione a porte chiuse dei membri del College, che si concluderà con la tradizionale cena di gala su esclusivo invito del direttivo della sezione italiana di Icd, composto dal Regent Mauro Labanca, dal past president Corrado Paganelli e dal vice Regent Francesca Zotti.
Il congresso scientifico di sabato 16 settembre occuperà l’intera giornata e sarà aperto a tutto il pubblico odontoiatrico. Questa è la decisione, già sperimentata da tre edizioni, che più rispecchia la volontà di Mauro Labanca di esportare e condividere il prestigio di contenuti e iniziative che, per definizione, contraddistinguono la tradizione di International College of Dentists. L’idea di aprire al pubblico il meeting scientifico e di non destinarlo esclusivamente ai membri del College è un’eccezione rispetto a quanto fatto finora a livello internazionale, ma la strada aperta dalla sezione italiana ha contagiato e sta influenzando anche le direttive del College europeo e mondiale. Icd infatti, pur mantenendo il suo elitarismo e la ristrettezza dei criteri di ammissione, riconosce e abbraccia la necessità di condividere ed estendere le conoscenze e il know-how.
Durante la giornata scientifica i relatori interverranno su argomenti di interesse non solo prettamente odontoiatrico ma interdisciplinare, in pieno accordo con la direzione che la professione sta sempre di più assumendo. Vera e propria novità sarà la presenza di aziende partner in sala e la possibilità che verrà data loro di esporre le ultime innovazioni in campo odontoiatrico e tecnologico. Slot di tempo predeterminati saranno destinati al confronto con professionisti delle aziende leader in odontoiatria, per minimizzare la dispersione di informazioni e customizzare l’offerta informativa sulla base della domanda.
Francesca Zotti
Vice Regent Icd Italia
