La paziente di 15 anni presentava, prima del trattamento, una seconda classe (scheletrica e dentale), iperdivergenza mandibolare, proclinazione degli incisivi inferiori, retroclinazione degli incisivi superiori, overjet aumentato e morso profondo.
È stato proposto un trattamento chirurgico-ortodontico per la problematica scheletrica o un trattamento estrattivo per risolvere la seconda classe dentale. Entrambi rifiutati dai genitori. Pertanto, è stata pianificata una terapia che ha previsto tramite il supporto dell’ancoraggio scheletrico palatale una intrusione e una distalizzazione dei settori latero-posteriori mascellari eseguita al fine di correggere i rapporti molari e con l’obiettivo primario di favorire l’auto-rotazione mandibolare per correggere i rapporti sagittali scheletrici di seconda classe e migliorare la proiezione anteriore del mento.
L’ancoraggio scheletrico è realizzato impiegando tre miniviti palatali: due miniviti in sede para-mediana anteriore e una minivite in sede mediana. Sulle tre miniviti ortodontiche viene applicata una sovrastruttura costituita da tre abutment solidarizzati a due barre che si dirigono posteriormente e che presentano uncini per l’applicazione di una trazione elastica con vettore di forza apicale e distale dei molari solidarizzati tra loro tramite una barra palatale. La scelta di un tripode scheletrico palatale è effettuata con l’obiettivo di stabilizzare la posizione verticale delle due barre ad andamento antero-posteriore, al fine di ottenere il miglior ancoraggio verticale e conseguentemente una adeguata intrusione dei molari superiori e dell’arcata mascellare. La barra palatale è stata attivata al fine di espandere e deruotare i molari superiori. Grazie alla trazione elastica tra barra palatale e barre ad andamento antero-posteriore il dispositivo è stato in grado di intrudere e distalizzare la dentatura dell’arcata mascellare. Durante questa fase è stata bondata l’apparecchiatura fissa estetica vestibolare (Zephyr, Micerium) che tramite l’impiego di una sequenza di archi NiTi termici e forze leggere ha permesso il coordinamento tra molari superiori e il resto dell’arcata e successivamente il completamento delle fasi di allineamento e livellamento. Al termine della fase attiva di correzione molare è stata raggiunta una ipercorrezione molare, e il dispositivo ortodontico palatale ancorato alle miniviti è stato trasformato in una barra palatale ad ancoraggio scheletrico. La barra è stata utilizzata in associazione ad archi in acciaio a tutto spessore per completare la distalizzazione e l’intrusione degli elementi dentari dell’arcata mascellare. In maniera contestuale è stata allineata e livellata l’arcata inferiore tramite l’apparecchiatura fissa e una sequenza di archi.
La terapia è termina dopo un periodo di 22 mesi, con il raggiungimento di un rapporto di prima classe dentaria molare e canina su entrambi i lati e una correzione dell’overjet. Tuttavia, il profilo di seconda classe non è migliorato in modo clinicamente apprezzabile. Infatti la sovrapposizione sulla base cranica (fig. 5) mostra che la divergenza mandibolare non ha subito alcuna variazione dopo il trattamento ortodontico: i molari superiori hanno subito un’intrusione di 2 mm (valore in linea con i dati riportati in letteratura per questo tipo di movimento supportato da ancoraggio scheletrico), i molari inferiori hanno subito un estrusione di 2 mm. Tale movimento verticale dei molari mandibolari costituisce un effetto secondario inevitabile legato al livellamento della curva di Spee con meccaniche straight-wire: l’estrusione dei molari inferiori ha compensato l’intrusione dei molari superiori, impedendo l’auto-rotazione della mandibola.
Nonostante l’obiettivo di correzione della malocclusione scheletrica tramite auto-rotazione mandibolare non sia stato raggiunto, viste le limitazioni alle scelte di trattamento imposte dai genitori il risultato terapeutico raggiunto rappresenta comunque un buon compromesso.
L’autorotazione mandibolare non è sempre ottenibile nelle meccaniche che prevedono l’intrusione dei settori latero-posteriori mascellari. Nei soggetti con morso profondo, la correzione della curva di Spee con meccaniche straight-wire e l’inevitabile estrusione dei settori posteriori mandibolari, potrebbe fortemente limitare l’auto-rotazione mandibolare, compromettendo i risultati terapeutici a carico del profilo e dell’estetica del volto.
Riccardo Nucera
Professore di Ortodonzia e Gnatologia, Università degli studi di Messina
