Dopo la rimozione dei denti, che sia estrattiva o traumatica, avvengono quantità variabili di riassorbimento osseo dovuti ai cambiamenti qualitativi e quantitativi che si verificano nell’osso alveolare intorno al sito estrattivo. L’osso alveolare è una struttura dente-dipendente e pertanto, in seguito all’avulsione, avviene una riduzione dimensionale ossea sia orizzontale che verticale, inducendo cambiamenti che possono portare a problemi estetici e funzionali (1, 2). Molti autori hanno sottolineato come la maggior parte del riassorbimento avvenga nei primi tre mesi, sebbene alterazioni dimensionali continuino a verificarsi fino a un anno dall’estrazione (1, 4). A sei mesi dall’estrazione dentale la riduzione orizzontale e verticale media è rispettivamente di 3.8 mm in larghezza e di 1.24 mm in altezza (4, 7). La perdita ossea è più marcata sul versante vestibolare e porta a uno spostamento della cresta alveolare 2/3 lingualmente/palatalmente rispetto alla posizione originaria (1, 4)
Review
Secondo le prevalenti revisioni di letteratura il solo posizionamento post estrattivo dell’impianto non previene il riassorbimento dell’osso crestale, indipendentemente dalla sua superficie e dalla sua forma, anche se la simultanea rigenerazione ossea guidata post estrattiva e preimplantare possa parzialmente condizionare la perdita ossea (5, 6, 13).
La “ridge preservation” è una procedura intrapresa nel momento dell’estrazione o in quello immediatamente seguente, ideata per minimizzare il riassorbimento esterno di osso crestale e per massimizzare la formazione di osso nella cavità (1, 2, 9). Non sono state riscontrate differenze significative tra i vari biomateriali, ad eccezione del collagene che, se usato da solo, sembra non essere efficace nel limitare le modificazioni strutturali conseguenti a un’estrazione (1). Una limitata evidenza indica che la frazione di osso vitale non è differente tra alloimpianti demineralizzati e autoimpianti, ma c’è una forte evidenza di miglioramento dei siti innestati con alloinnesti rispetto ai siti non inestati con aumento dal 6,2% al 23,5% (3). Gli studi che hanno analizzato gli effetti degli xenoinnesti hanno portato a risultati ambigui.
Mentre dalle revisioni di letteratura si evince che la differenza di osso vitale in percentuale media variava in un range da -22,2% (diminuzione) a 9,8%(incremento) (3), quindi con risultati inferiori rispetto ad altre tipologie di innesto, alcuni studi sperimentali su animali (5) ne attestano una efficacia maggiore. Inoltre, alcuni biomateriali attualmente in uso sembrano ridurre la deposizione di osso all’interno dell’alveolo in via di guarigione, riducendo la quantità di osso trabecolare che potrebbe integrarsi con l’impianto; altri, rimanendo incorporati nell’osso neoformato, potrebbero essere di supporto meccanico per l’impianto (10). L’istologia dell’innesto osteointegrato visto ad ampio ingrandimento (100x) non rivela gap tra nuovo osso e biomateriale (1). Anche sulle molteplici procedure chirurgiche (con o senza membrana, con o senza lembo) esistono pareri contrastanti. Revisioni autorevoli specifiche sull’implantologia post estrattiva riportano che l’inserimento implantare immediato, con o senza biomateriale, determina contrazione dimensionale dell’alveolo; l’aggiunta di sola membrana riassorbibile al momento dell’inserimento implantare immediato non sembra essere seguito da riassorbimento alveolare; l’aggiunta di biomateriale e membrana non riassorbibile al momento dell’inserimento implantare immediato sembra aumentare le dimensioni dell’alveolo (13). Riguardo le tecniche chirurgiche, alcune revisioni prediligono procedure con lembo e guarigione per prima intenzione (9).
Altre invece ci rassicurano sulla esposizione della membrana e quindi sulla guarigione per seconda intenzione (4). Studi clinici riportano che l’esposizione della membrana non inficia le procedure di preservazione della cresta e pertanto l’avanzamento del lembo sarebbe solo un ulteriore discomfort post-operatorio (1). Uno studio prospettico di singola coorte riporta che con infusi di PRF e innesti, dopo guarigione per seconda intenzione su membrana di collagene, si assiste ad un aumento stabile dello spessore dei tessuti duri e molli (11). La ricerca nel campo dei materiali è florida e va dalle scelte più convenzionali (osso demineralizzato liofilizzato, osso bovino deproteinizzato mineralizzato, osso autologo, idrossiapatite e molti altri) (4), alle nuove scoperte della biologia ricombinante come la Proteina Ricombinante Morfogenica dell’Osso Umana (rhBMP-2/ACS) (12). In definitiva, non ci sono linee guida chiare che attestino una sicura superiorità riguardo a un tipo di biomateriale o a una procedura chirurgica (1, 4, 9).
Conclusioni
Il posizionamento immediato dell’impianto non previene il riassorbimento della cresta ossea alveolare dopo estrazione dentale (5, 6, 13) né tantomeno è di beneficio per la sopravvivenza dell’impianto (8). Al contrario, le tecniche di preservazione della cresta alveolare si sono mostrate fortemente efficaci non solo nel minimizzare tale riassorbimento (4, 5, 6, 9, 13) ma anche nell’ampliare le dimensioni dell’alveolo (11, 13). L’evidenza scientifica non fornisce linee guida chiare riguardo al tipo di biomateriale o procedura chirurgica (1, 4, 9). Molti studi sembrano aver smarrito lo scopo della procedura concentrandosi sulla qualità e quantità di osso e omettendo i dati relativi alla finalizzazione della terapia implantare; se i cambiamenti nella composizione ossea dopo “ridge preservation” possano influenzare la sopravvivenza effettiva dell’impianto resta ancora sconosciuto (3, 4, 9).
Autori dell’articolo sono: Riccardo Di Gianfilippo, Franco Rocco, Alessandro Venditti, Università degli Studi di Roma Tor Vergata
Bibliografia
1) Valutazione istologica della preservazione di cresta alveolare. Tecnica con lembo e tecnica flapless a confronto. V.Borgia, F.Alonsi, G. Iezzi, A. Piattelli, U. Covani, A. Barone.
2) Ridge preservation after tooth extraction: what do we know today. Chackartchi T, Stabholz A. Refuat Hapeh Vehashinayim.
3) Alterations in bone quality after socket preservation with grafting materials: a systematic review. Chan HL1, Lin GH, Fu JH, Wang HL.
4) Gestione dell’alvolo post estrattivo. Razionale terapeutico per il mantenimento dei tessuti duri e molli. Revisione della letteratura. P.Fusari, M. Boisco.
5) Buccal bone crest dynamics after immediate implant placement and ridge preservation techniques: review of morphometric studies in animals. Viña-Almunia, Candel-Martí, Maria E.; Cervera-Ballester; García-Mira; Calvo-Guirado; Peñarrocha-Oltra; Peñarrocha-Diago.
6) Ridge preservation after tooth extraction. Wang RE, Lang NP. Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:147-56.
7) Evidence-based knowledge on the biology and treatment of extraction sockets. Hämmerle CH1, Araújo MG, Simion M; Osteology Consensus Group 2011.
8) Surgical protocols for early implant placement in post-extraction sockets: a systematic review. Sanz I1, Garcia-Gargallo M, Herrera D, Martin C, Figuero E, Sanz M.
9) Surgical protocols for ridge preservation after tooth extraction. A systematic review. Vignoletti F, Matesanz P, Rodrigo D, Figuero E, Martin C, Sanz M..
10) Alveolar ridge preservation immediately after tooth extraction. Feller L, Khammissa RA, Bouckaert M, Lemmer J. SADJ.
11) Buccal bone deficiency in fresh extraction sockets: a prospective single cohort study. Barone A1, Ricci M, Romanos GE, Tonelli P, Alfonsi F, Covani U.
12) De novo Bone Regeneration in Human Extraction Sites Using Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2/ACS: A Clinical, Histomorphometric, Densitometric, and 3-Dimensional Cone-Beam Computerized Tomographic Scan Evaluation. Wallace, Stephen C., Michael A.
13) Alterazioni dimensionali dopo inserimento implantare immediato con o senza procedura chirurgica di preservazione alveolare: revisione sistematica. Marco Clementini, Luca Tiravia, Valeria De Risi, Gianluca Vittorini Orgeas, Alice Mannocci, Massimo De Sanctis.
Riccardo Di Gianfilippo
Università degli Studi di Roma Tor Vergata
