Stefano Colasanto
Il controllo della deglutizione è alla base di tutta l’ortodonzia funzionale moderna. Attraverso la terapia miofunzionale si può intervenire a livello centrale per modificare il funzionamento della lingua a qualunque età
«Una deglutizione non corretta crea problemi occlusali e posturali e per questo è fondamentale indagare sempre su questa funzione, prima di iniziare un trattamento ortodontico, gnatologico, implantologico o protesico». È a partire da questa premessa che Stefano Colasanto, odontotiatra specialista in ortognatodonzia e diplomato in osteopatia, ha introdotto a Roma una giornata di formazione sulla deglutizione atipica, promossa dalla sezione romana dell’Associazione italiana odontoiatri (Aio).
Il corso, dedicato al tema della deglutizione, ha allargato l’indagine dalla bocca a tutta la postura del corpo. Infatti, troppe sindromi riconoscono nella lingua e nella deglutizione scorretta per lo meno una delle concause, se non la causa principale. «L’accoglienza dei colleghi è stata entusiastica – ci ha detto Colasanto, che ha condotto l’evento formativo – perché in molti casi si sono riempiti dei buchi culturali con il tassello che mancava, con nozioni scientifiche che avvaloravano l’esperienza clinica. Ortodonzia, gnatologia, parodontologia e anche implantologia e chirurgia maxillo-facciale dovrebbero sempre partire con lo studio della funzione deglutitoria del paziente, pena rischi di recidive clamorose».
Dottor Colasanto, qual è il meccanismo fisiologico della deglutizione?
La corretta deglutizione è una funzione obbligatoria e stereotipata che inizia nella tredicesima settimana di vita fetale e che avviene sul piano verticale duemila volte al giorno. Implica il funzionamento di una serie di muscoli, che consentono di evitare il passaggio del cibo nei polmoni e di veicolarlo invece, attraverso l’esofago, nello stomaco.
È acclarato dagli esperimenti di Jankelson che la deglutizione è l’unico momento in cui i denti entrano in contatto tra loro, visto che durante la masticazione essi sono separati dal cibo. Dopo che la bocca si chiude e i denti entrano in contatto creando un piano stabile di riferimento, il pavimento della bocca può alzare la lingua verso il palato. La punta della lingua tocca la papilla retroincisiva, dove fuoriesce il nervo naso-palatino, ramo della seconda branca del trigemino e dove sono presenti una grande quantità di recettori propriocettivi, e da lì la lingua arriva a toccare il palato con un’onda da davanti fino indietro. Si crea quindi una pressione negativa e il cibo viene in pratica risucchiato nel faringe; con lo stesso movimento la natura ha anche ottimizzato la gestione del drenaggio delle fosse nasali e della tromba di Eustachio che, nella deglutizione corretta, vengono quindi pulite dal muco duemila volte al giorno.
Questo spiega perché una delle caratteristiche della deglutizione scorretta nel bambino sia il ristagno di muco nelle fosse nasali e nella tuba uditiva, con ipertrofia adenoidea e tonsillare, sinusiti ricorrenti e otiti catarrali acute purulente che spesso esitano in perforazioni timpaniche. Con gli anni il bambino cresce, la tuba si inclina verso il basso e i passaggi si ingrandiscono e quindi cessano le affezioni legate all’accumulo di muco, ma una pressione positiva nella tromba di Eustachio può essere una delle concause di acufeni nell’adulto.
Dal faringe il cibo scende in basso e l’epiglottide va a chiudere la laringe che risale, obbligando il bolo a progredire nell’esofago, un tubo virtuale che si apre solo al passaggio di cibo liquido o solido. Questo spiega perché, a parte in fase neonatale, non possiamo respirare e ingoiare contemporaneamente e spiega anche perché in caso di deglutizione scorretta la persona tenda a strozzarsi soprattutto con i liquidi, che non hanno volume proprio.
Quando si parla di deglutizione atipica?
La deglutizione atipica o scorretta avviene quando lo scorrimento verticale dei vari organi non funziona più, a partire dalla lingua che, invece di andare in alto e indietro, rimane bassa e spinge in avanti, creando, a seconda del livello, vestibolarizzazione degli incisivi superiori con aumento di overjet, morso aperto o infine inverso, se la spinta avviene molto in basso. Quindi è chiaro come la malocclusione spesso abbia una genesi nella deglutizione scorretta, che si deve per lo meno investigare in prima visita.
Ricordiamoci che la lingua è l’unico muscolo che quando si contrae si allarga e che è il più potente del nostro corpo, con una forza di 1 kg/cm2, il che, moltiplicato per duemila, fa due tonnellate di spinta al giorno. Non è un caso che lo “spot”, come Garliner denominò il punto di appoggio della punta della lingua, ossia appena dietro la papilla retroincisiva, è la zona ossea più spessa dell’intera bocca. Pensiamo invece a cosa può succedere se questa potenza si riversa sui piccoli incisivi inferiori, in pratica condannandoli. La persona per assecondare il movimento della lingua è costretta a portare il collo in basso e avanti, a chiudere la laringe, o viceversa a tenere le spalle in alto per favorire una deglutizione bloccata e soprattutto la testa in estensione. Dal piano verticale si è passati a quello orizzontale, il cosiddetto “movimento a gallinaccio”.
A che età tipicamente si manifesta e a cosa è dovuta?
La deglutizione scorretta si manifesta precocemente, anche alla nascita in caso di frenulo linguale corto, che in effetti andrebbe controllato ed eventualmente tagliato già in sala parto, come facevano le ostetriche fino agli anni Cinquanta.
In Brasile nel 2014, primo caso al mondo, hanno approvato una legge che obbliga al controllo del frenulo in sala parto. Sulle cause ci sono solo teorie; spesso c’è stato un giro di cordone ombelicale attorno al collo durante la gravidanza e questo ha alterato lo sviluppo del sistema ioideo. Anche l’uso del biberon può favorire la deglutizione scorretta.
Quali conseguenze può avere sulle strutture presenti nella bocca e, in generale, sull’organismo umano?
Enormi. Basti pensare che il collo tenderà ad avanzare per assecondare questa tensione immane, con conseguente estensione del capo per mantenere lo sguardo all’orizzonte. Se pensiamo a tutti i muscoli e ai nervi che passano per le prime cervicali, oltre alla presenza di circa il 50% dei fusi neuromuscolari di tutto il corpo, capiamo perché una disfunzione della lingua sia alla base della maggior parte delle cefalee muscolo-tensive, soprattutto nei giovani, delle cervicalgie, delle artrosi cervicali e anche delle vertigini di origine periferica.
Ancora, è impensabile trattare le disfunzioni dell’Atm se non si fa attenzione alla libertà della lingua, perché è lei che guida i movimenti masticatori. Questo è uno dei motivi per cui un bite dovrebbe sempre essere posizionato sull’arcata inferiore e mai superiore, dove per inciso crea un’estensione cervicale, come dimostrano i lavori di Rocabado.
Cosa si può ottenere a livello di prevenzione?
Moltissimo. Basterebbe controllare alla nascita il frenulo linguale, verificare la postura della lingua, controllare che il bambino respiri bene col naso, altrimenti non potrà mantenere la lingua sul palato. Il controllo della deglutizione è alla base di tutta l’ortodonzia funzionale moderna e il motivo è semplice: molto meglio cercare di addomesticare il “mostro” per convincerlo a lavorare per noi, che lottarci contro per anni con vari apparecchi.
Come avviene la diagnosi?
I metodi sono vari. Da quello classico di chiedere la deglutizione mentre teniamo stirato il labbro in avanti, alle prove con la fluoresceina al controllo dei movimenti del collo durante la deglutizione, all’elettromiografia.
Cosa si può ottenere con un trattamento tempestivo e quali tipi di trattamento sono oggi disponibili?
Per tanto tempo si è trattata la deglutizione scorretta con griglie, sia superiori che inferiori, puntando sullo stimolo nocicettivo. In realtà se non si interviene sull’engramma cerebrale, ossia su quell’insieme di istruzioni per l’uso, cambiandole, non si può ottenere un risultato stabile nel tempo.
Il concetto importante è che attraverso la terapia miofunzionale possiamo realmente intervenire a livello centrale per modificare il funzionamento della lingua e questo a qualunque età, perché una deglutizione corretta, impiegando molti meno muscoli, è molto più conveniente a livello ergonomico di quella scorretta. Anche negli adulti possiamo assistere a miglioramenti che hanno del miracoloso, soprattutto in persone che hanno sofferto di dolori da decine di anni. La terapia consiste in un protocollo di esercizi, elaborato da Garliner negli anni Sessanta e in Italia da Ferrante in tempi più recenti, da effettuare almeno tre volte al giorno per sei mesi con controlli a studio ogni 7-14 giorni. La verifica periodica così ravvicinata è fondamentale per correggere e guidare meglio gli esercizi fatti a casa.
Quali professionisti sono chiamati a prevenire, diagnosticare e trattare la deglutizione atipica?
Essenzialmente il dentista e il logopedista. Ma devono essere entrambi istruiti su queste tematiche, attraverso corsi specifici.
L’odontoiatra svolge il ruolo fondamentale di regista tra logopedista, otorino, vestibologo, foniatra, osteopata, fisioterapista, ortopedico, optometrista e addirittura neurologo. Tutti sono chiamati a collaborare. Bisogna capire che la bocca è fondamentale non solo per masticare, ma per lo sviluppo del cranio, per la corretta postura, ed è perfino alla base di deficit cognitivi, come dimostrano gli studi recenti di De Cicco e Manzoni dell’Università di Pisa.
La funzione deglutitoria è analizzata di routine dagli ortodontisti o viene talvolta trascurata? C’è un problema di formazione per gli odontoiatri?
Sì, questa è la nota dolente. In tutti i libri di ortodonzia si afferma chiaramente che i denti non sono posizionati a caso, ma giacciono liberamente tra la lingua che spinge in fuori e guance e labbra che spingono dentro. Ma poi troppo spesso voltiamo pagina e ce ne dimentichiamo. Invece una corretta occlusione passa necessariamente per la verifica e l’eventuale correzione di questo rapporto muscolare: i denti sono la vittima, non il carnefice.
Perché il palato è stretto? Perché il bambino non respira col naso? Se allarghiamo il palato il paziente respirerà meglio o in ogni caso l’ipertrofia adenoidea/tonsillare è tale da richiederne l’asportazione chirurgica, anche se non ci sono le canoniche sei crisi acute all’anno e non ci sono apnee notturne? Quanti pazienti, grandi e piccoli, conoscono e utilizzano il lavaggio nasale quotidiano per migliorare la pervietà delle vie aeree superiori? Quanti conoscono, tra dentisti, otorini e ortopedici, l’importanza posturale di bocca e respirazione?
Renato Torlaschi
Giornalista Italian Dental Journal
