La diagnosi di carie in odontoiatria si avvale di una serie di sistemi, alcuni di natura strumentale – come ad esempio le radiografie bitewing, la transilluminazione, i rilevatori laser fluorescenti – e altri legati all’osservazione visiva da parte dell’operatore.
Tra i metodi visivi impiegabili per l’intercettazione delle lesioni cariose sulla superficie occlusale dei denti posteriori ritroviamo oggi, come metodo valido e di riferimento, il sistema Icdas (International Caries Detection and Assessment System). Esso considera cinque livelli di gravità per estensione della lesione cariosa sulla superficie occlusale (vedi box in questa pagina), valutati mediante un’attenta asciugatura della superficie occlusale dei denti mediante getto d’aria, a cui segue una pari e scrupolosa osservazione visiva.
L’impiego del metodo Icdas è stato approvato nel corso di una consensus conference riguardante la diagnosi precoce di carie e si ritiene che sia un metodo facilmente adottabile sia da parte del professionista esperto sia dello studente. La diagnosi precoce della lesione cariosa occlusale permette la realizzazione di cavità minimali e quindi di rispettare gli attuali orientamenti dell’odontoiatria conservativa minimamente invasiva.
La maggior parte degli autori che sostengono il metodo Icdas, come indagine visiva utile per fare diagnosi di carie, sostengono che l’impiego di sistemi visivi ingrandenti aumenta la sensibilità nell’intercettare le lesioni cariose in fase iniziale (ovvero la capacità di un test di intercettare la malattia: veri positivi), mantenendo intatto il livello di specificità della diagnosi (la capacità di un test di individuare come negativi i soggetti sani e quindi in altre parole escludere i falsi positivi, vale a dire quelle condizioni che possono assomigliare alla malattia ma che in realtà non lo sono).
Il disegno dello studio
Neuhaus e Lussi (1) hanno condotto uno studio in vitro per valutare l’impatto che diversi livelli di ingrandimento hanno sulla individuazione delle lesioni cariose iniziali mediante l’applicazione del sistema Icdas. L’ipotesi nulla dello studio è che con il metodo Icdas non esistono differenze in termini di correttezza di diagnosi, indipendentemente dal livello di ingrandimento impiegato, nell’individuazione delle lesioni cariose iniziali.
Sono stati selezionati 100 denti estratti conservati adeguatamente e tre gruppi di esaminatori: studenti del terzo anno del corso di laurea in odontoiatria senza alcuna esperienza clinica (gruppo 1); studenti del quarto anno con un anno di esperienza clinica (gruppo 2); odontoiatri con esperienza variabile dai 2 ai 15 anni di pratica clinica (gruppo 3). Tutti gli esaminatori (sia studenti, sia odontoiatri) sono stati calibrati e istruiti (su denti estratti) da un esaminatore molto esperto in merito all’interpretazione e l’applicazione clinica del metodo Icdas nella diagnosi delle lesioni cariose. Ogni gruppo è stato fornito di un certo numero di denti estratti e ogni pool di campioni (vale a dire ogni gruppo) ha impiegato i seguenti sistemi visivi per visualizzare e valutare le superfici dentali e attribuire uno score Icdas:
– analisi delle superfici dentali senza sistema ingrandente, con una distanza di osservazione pari a 300 millimetri. Per i soggetti con deficit visivi è stato possibile impiegare lenti a contatto o occhiali;
– analisi delle superfici mediante un sistema ingrandente galileiano a un ingrandimento 2.5X a una distanza di lavoro pari a 350 millimetri;
– analisi delle superfici mediante sistema ingrandente a lenti prismatiche con ingrandimento 4.5X e una distanza di lavoro pari a 350 millimetri;
– analisi delle superfici dentali mediante microscopio operatorio a ingrandimento 10X con una distanza di lavoro paria a 250 mm.
Due livelli di interpretazione
I risultati dello studio si possono interpretare su due livelli.
La prima osservazione che emerge è che l’impiego di un sistema ingrandente, rispetto all’osservazione visiva pura, migliora la sensibilità del test, vale a dire che permette di individuare in maniera più efficace e semplice la lesione cariosa occlusale nella sua fase iniziale. In pratica l’impiego di un sistema ingrandente può ottimizzare la messa in opera del sistema diagnostico Icdas (aumenta la sensibilità).
La seconda osservazione che emerge dai risultati dello studio è invece abbastanza sorprendente, poiché nell’immaginario comune l’impiego di un sistema visivo ad alto ingrandimento dovrebbe permettere una più facile e precisa intercettazione delle lesioni cariose iniziali. Lo studio, invece, evidenzia come un sistema visivo ad alto ingrandimento possa addirittura essere deleterio nella corretta diagnosi delle lesioni iniziali e condurre a falsi positivi. L’ingrandimento eccessivo delle caratteristiche anatomiche della superficie dentale, infatti, può trarre in inganno l’osservatore, inducendolo a classificare come lesione cariosa iniziale dei piccoli difetti dello smalto riconducibili, invece, alla normale morfologia della superficie, piuttosto che a solchi particolarmente pronunciati e pigmentati nella loro profondità. In pratica i sistemi ad alto ingrandimento (i prismatici a 4X e il microscopio operatorio a 10X) tendono a ridurre in maniera importante la specificità del test Icdas fino a raggiungere livelli inaccettabili, indipendentemente dall’esperienza degli esaminatori.
L’ipotesi nulla dello studio è quindi rifiutata, nel senso che i sistemi visivi a diverso ingrandimento non sono tra loro ugualmente efficaci nel fare diagnosi visiva di carie occlusale. Il sistema ingrandente in grado di permettere una diagnosi efficace di carie occlusale è un sistema galileiano 2.5X in grado, come già detto, di aumentare la sensibilità diagnostica dell’Icdas. Un altro studio (2) appare in linea con i risultati sopraccitati: impiegando un sistema ingrandente galileiano 2.8X è possibile osservare una buona sensibilità diagnostica di carie occlusale, mediante sistematica Icdas, senza alterare il parametro specificità, indipendentemente dall’esperienza degli operatori.
In ultima analisi Neuhaus e Lussi, nel loro studio, pongono l’attenzione sulle differenze che sono emerse tra il gruppo costituito da studenti rispetto al pool di operatori con diversa esperienza. Gli autori hanno riscontrato che gli studenti sono in grado di raggiungere alti livelli di sensibilità del metodo Icdas (individuare in modo corretto le carie iniziali, ovvero i veri positivi), ma bassi livelli di specificità (ovvero tendenza a classificare come carie delle lesioni che in realtà non lo sono, vale a dire una scarsa abilità nel distinguere i falsi positivi). Il motivo è probabilmente da ricondurre al fatto che il dentista con esperienza è in grado di valutare in maniera precisa le conseguenze dei propri risultati e osservazioni, nel senso che ha consapevolezza ed esperienza che piccoli difetti dello smalto non sono lesioni e non evolveranno in carie. Per questo i risultati della loro osservazione Icdas hanno una maggiore specificità rispetto a quella condotta dagli studenti.
Stefano Daniele
Odontoiatra
Bibliografia
1. Neuhaus KW, Jost F, Perrin P, Lussi A. Impact of different magnification levels on visual caries detection with ICDAS. J Dent. 2015 Dec;43(12):1559-64.
2. Mitropoulos P, Rahiotis C, Kakaboura A, Vougiouklakis G. The impact of magnification on occlusal caries diagnosis with implementation of the ICDAS II criteria. Caries Res. 2012;46(1):82-6.
IL METODO ICDAS PER LA DIAGNOSI VISIVA DELLA CARIE_Il metodo Icdas (International Caries Detection and Assessment System) è un metodo visivo atto a valutare delle alterazioni della superficie esterna dello smalto occlusale che possono significare lo sviluppo di lesioni cariose nella loro fase iniziale oppure franca. Si tratta quindi di una procedura puramente diagnostica con un fine ben preciso, che è quello di fare una diagnosi di carie e conferire un livello di gravità alla lesione cariosa intercettata. Una diagnosi precoce permette un intervento conservativo minimale, ma anche un “non intervento” secondo i principi dell’odontoiatria preventiva, in considerazione del fatto che una diagnosi precoce potrebbe anche permettere interventi di remineralizzazione di piccole alterazioni superficiali non cavitate dello smalto.
Il metodo Icdas si basa sull’attribuzione di sei valori/punteggi allo smalto occlusale che viene osservato (meglio se con un sistema a ingrandimento compreso tra 2.5X e 2.8X) previa asciugatura con getto d’aria non contaminato ed eventualmente ispezionato con una sonda a punta arrotondata (fig. 5).
Ecco i valori attribuiti al sistema di diagnosi visiva di carie Icdas.
Valore 0: smalto sano e assenza totale di segni di carie.
Valore 1: smalto che evidenzia una iniziale demineralizzazione (maggior opacità) dopo asciugatura della superficie con getto d’aria per 3-5 secondi.
Valore 2: smalto con evidente alterazione del suo aspetto (opacità) anche senza asciugatura forzata.
Valore 3: smalto che presenta aree di disgregazione (breakdown) ma senza rendere visibile in translucenza la dentina sottostante.
Valore 4: smalto che presenta aree di digregazione maggiori rispetto al livello 3 e che permette la visione in translucenza della dentina sottostante, che appare come un’ombra grigia/marrone.
Valore 5: si evidenzia una cavità cariosa franca in smalto e dentina che interessa meno del 50% della superficie occlusale osservata.
Valore 6: si evidenzia una cavità cariosa franca in smalto e dentina che interessa più del 50% della superficie occlusale osservata.
