Livia Barenghi
Dopo i recenti fatti di cronaca, torna l’attenzione sulla difterite. Indispensabili per la prevenzione: la vaccinazione in età pediatrica e negli operatori odontoiatrici e l’adozione delle precauzioni standard relative all’infezione crociata
La difterite è una grave infezione batterica acuta e contagiosa causata da batteri appartenenti al Corynebacterium diphtheriae complex (C. diphtheriae, C. ulcerans e altri 4 specie). Sono bacilli aerobi, anaerobi facoltativi, debolmente Gram positivi, non sporigeni, immobili e con una parete esterna complessa e resistente (1,2).
La prevenzione della malattia è prima di tutto vaccinale e l’argomento è tornato di attualità dopo un caso mortale avvenuto a Palermo. La copertura vaccinale anti difterica in età pediatrica è insufficiente in alcune Regioni (www.epicentro.iss.it/vaccini/dati_ita). Non è nota la copertura vaccinale negli adulti.
In questo articolo riportiamo alcune informazioni sintetiche di interesse odontoiatrico relative ai Corinebatteri. Ciò alla luce di tre evidenze.
1) La ridotta consapevolezza e conoscenza dei fattori epidemiologici, dei meccanismi di trasmissione e delle manifestazioni orali tipiche della difterite causata da C. diphtheriae (3).
2) Il recente aumento dei casi di difterite (causata da specie che producono tossine) dovuto a diversi fattori, principalmente alla riduzione della copertura vaccinale nei bambini e richiami negli adulti, e individui non vaccinati (emarginati, immigrati) (4,5) e a specie che non producono tossine (2,6).
3) La presenza di altri Corinebatteri, patogeni o commensali orali, da considerare in ambito odontoiatrico (2,7-20).
È ovvio che il rischio occupazionale dipenda dalla copertura vaccinale nei confronti del C. diphtheriae e dall’adozione delle precauzioni standard per la prevenzione del rischio infettivo. Per questo è indispensabile essere a conoscenza della copertura vaccinale della propria Regione e del proprio stato vaccinale.
La malattia
Il serbatoio di C. diphtheriae è solo umano, con una percentuale di portatori asintomatici nella popolazione compresa tra 0 e 5% (21). La vaccinazione conferisce protezione contro l’azione della tossina, ma non nei riguardi dei portatori (1). Il periodo di incubazione è di 2-5 giorni (intervallo 1-10 giorni), mentre il periodo di contagiosità è di 2-4 settimane negli individui non trattati (22) e fino a 6 mesi nei portatori cronici.
La forma grave è nota come “laringite difterica”, ad alta morbosità e mortalità prima dell’introduzione del vaccino (5-10%; fino al 20% nei bambini e anziani; fino al 50% dei casi non trattati); è causata da un ceppo che produce (con il contributo di un fago) una potente eso-tossina.
Normalmente la malattia è meno grave perché causata da ceppi che non producono la tossina o per effetto della vaccinazione. L’infezione può causare un leggero mal di gola e, raramente, una faringite membranosa. Nelle persone vaccinate, la maggior parte delle infezioni è asintomatica o ha un decorso lieve. Tuttavia sono stati segnalati casi di malattia invasiva, inclusi batteriemia ed endocardite.
È necessaria la diagnosi differenziale con molti altri patogeni presenti nella cavità orale, a trasmissione aerea, e responsabili di faringiti (virus, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Fusobacterium necrophorum) (21,23).
In pazienti affetti da cancro orale, S. intermedius e C. diphtheriae sono stati trovati significativamente elevati nel microbioma di impianti compromessi e associati a infiammazione specifica locale (24). Ciò è stato indicato come possibile causa della loro diffusione sistemica.
Lesioni a livello delle mucose
Nei bambini, la malattia è a livello del tratto respiratorio superiore; può coinvolgere principalmente membrane mucose con comparsa inizialmente di iperemia epiteliale, gonfiore, seguita da necrosi epiteliale e pseudomembrane tonsillari (di colore verdastro o nerastro, accompagnate da essudato fibrinoso e purulento) che si estendono ai pilastri tonsillari, al palato molle, all’ugola, alla parete faringea posteriore della laringe (1,25), con ingrossamento dei linfonodi cervicali.
Negli adulti, la localizzazione può essere meno tipica, con alterazioni delle mucose orali a livello delle guance, labbro superiore e inferiore, palato duro e molle che rende difficile la diagnosi differenziale (25). Più raramente vengono coinvolte le membrane mucose della congiuntiva, canale uditivo esterno e vulvo-vaginali. Ulcere croniche cutanee sono causate da alcuni ceppi.
Patogenicità
La patogenicità è causata dalla tossina difterica, tra le più potenti esistenti, che uccide le cellule nel sito di infezione e in altri tessuti producendo gravi effetti sistemici (miocardite, nefrite, poli-neuropatia, paralisi). Tra le 46 specie di C. spp, 30 sono associate a malattie e 6 sono specie potenzialmente tossigeniche di C. diphtheriae.
Le specie di C.diphtheriae sono più abbondanti in pazienti con infezione da Hiv, a causa del loro deficit immunitario (26).
La patogenicità è da chiarire nei pazienti a seguito di cure implantari e perimplantiti (24).
Trasmissione da persona a persona
· Tramite materiale infetto a livello della cavità nasale o pelle lesionata.
· Trasmissione più frequente: aerea (tramite droplets); non nota tramite aereosol.
· Per contatto diretto con fluidi orali e respiratori o essudato di lesioni cutanee.
· Per contatto indiretto con superfici a contatto clinico contaminate.
Prevenzione sanitaria nella popolazione
La vaccinazione è obbligatoria (Legge 6 giugno 1939, n.861) secondo indicazioni ministeriali.
È consigliato l’isolamento del malato in trattamento a livello ospedaliero, vista la gravità della malattia. Per quanto riguarda i contatti familiari e sociali (scuola, sport), la sorveglianza sanitaria è raccomandata per 7 giorni dall’ultimo contatto con il malato.
Altri Corinebatteri di interesse odontoiatrico
I Corinebatteri sono agenti infettivi abbondanti del microbioma orale e sono conosciuti come organizzatori chiave della struttura del biofilm sopragengivale. In particolare, C. durum e C. matruchotii sono ben adattati alla nicchia orale e mostrano la capacità di influenzare il metabolismo dello Streptococcus sanguinis (noto per essere comunemente presente nella cavità orale e per azioni sulla flora cariogena) (7,8).
In particolare, C. matruchotii è un batterio chiave coinvolto nella formazione del tartaro dentale (9). I Corinebatteri sembrano in competizione con i lattobacilli o associati alla carie dentale precoce nei bambini (10,11).
Alcune specie di Corinebatteri non difterici sono patogeni e responsabili di infezioni ossee, oculari, polmoniti, spesso in pazienti fragili e in relazione a contaminazione di dispositivi medici (2).
Alcune specie (C. jeikeium, C. striatum, C. urealyticum), isolate nelle perimplantiti, mostrano rilevante antibiotico resistenza (12).
Alcune specie (C. jeikeium, C. striatum, C. amycolatum) sono responsabili di infezioni opportuniste associate a cure sanitarie, presentando vari fattori di virulenza (adesività ai tessuti, formazione di biofilm, evasione difese immunitarie e antibiotico resistenza) (13).
Presenza di Corinebatteri in ambiente odontoiatrico (aria, acqua, protesi)
La contaminazione ambientale è ubiquitaria.
La maggior parte dei campioni aerei (72%) è contaminata da Corinebatteri spp, anche se rappresentano solo il 1,3-2,3% della contaminazione totale (14).
Oltre a altri taxa, Corynebatterio spp è stato isolato nell’acqua del riunito dentale e areosol (15).
L’acqua del circuito idrico risulta contaminata principalmente da Corynebacterium urealyticum (17,8%) e Corynebacterium spp (5,9%) e Corynebacterium auris (0,2%) (16).
Corynebacterium spp è stato isolato solo nel 5% dei riuniti, ma a concentrazione molto elevata 50.000 CFU/mL (17).
Tra gli altri batteri Gram positivi, tre Corynebatteri (C. aurimucosum, C. singular, C. amycolaturm) sono stati identificati recentemente nell’acqua del circuito idrico del riunito dentale (18).
I Corinebatteri colonizzano l’acqua del circuito idrico dei riuniti, rappresentando circa lo 0,8% dei microrganismi presenti in modo costante rispetto all’attività lavorativa e più evidenti nei riuniti pedodontici (19).
Insieme ad altri batteri (Streptococcus, Lactobacillus, Rothia), i Corinebatteri colonizzano più abbondantemente protesi mobili e impianti dentali rispetto alla placca batterica, rappresentando il 2,61% e il 1,41% dei microrganismi presenti (20). Non nota la loro interazione con Candida.
Raccomandazioni per il personale odontoiatrico
Il richiamo della vaccinazione (anti difterite-tetano-pertosse con dosaggio per adulto) (dTap) è raccomandato ogni 10 anni. È una raccomandazione ampiamente condivisa per il personale odontoiatrico e sanitario (Ministero della Salute, ECDC, CDC) (5,27,28).
La vaccinazione è gratuita tramite il Servizio Territoriale Asst. Tuttavia, è utile il confronto con il medico competente o di base sulla necessità del richiamo in situazioni specifiche (gravidanza, reazioni allergiche ad eventuali componenti, ecc.).
In caso di esposizione al batterio, rivolgersi al medico competente o di base o ai servizi di profilassi post esposizione (29).
Poiché la vaccinazione non conferisce protezione nei riguardi dello stato di portatore o di infezioni da specie che non producono tossina, è indispensabile adottare le misure di prevenzione previste, sia per i pazienti che per gli operatori (30), che dettaglieremo in un prossimo articolo.
Ricordo che le cure odontoiatriche sono tutte a contatto stretto, e per la maggior parte causano contaminazione aerea con o senza aerosol.
Ci potrebbero essere conseguenze legali sulla responsabilità della struttura sanitaria in caso di infezioni nosocomiali (Corte di Cassazione, Sentenza n. 6386/2023) causate da specie di Corinebatteri, sia produttori che non produttori di tossine (2,6). A questo proposito ritengo sia necessario aggiornare l’anamnesi di tutti i pazienti odontoiatrici riguardo alla vaccinazione anti difterite-tetano-pertosse.
Una scelta potrebbe essere quella di effettuare solo cure elettive odontoiatriche in soggetti non vaccinati e residenti in regioni con coperture vaccinali <95%, oppure limitare le cure che producono contaminazione aerea.
Livia Barenghi
Esperta in prevenzione e controllo dell’infezione crociata in ambito odontoiatrico
Epidemiologia dei casi in EU
Nel 2024 ci sono stati 151 casi da C.diphtheriae (56%) e da C.ulcerans (44%) (5).
I casi si verificano preferenzialmente negli uomini: 74% e 58% rispettivamente per C. difteriae e C. ulcerans.
I casi si verificano nella fascia di età tra 14 e 44 anni (25). Nel 2024, le classi di età più colpite sono tra 25-64 anni per C.difteriae e tra 45-65+ anni per C. ulcerans (5).
L’infezione è stata riscontrata nel 75% dei casi in individui non vaccinati o con stato vaccinale sconosciuto e nel 21% degli immigrati (5,25). La stagionalità indica tra luglio e gennaio il periodo con maggior numero dei casi. La maggior parte (79%) sono casi sporadici (5).
Epidemiologia dei casi in Italia
In Italia, negli ultimi anni sono stati segnalati casi di difterite sia respiratoria che cutanea. Nel periodo 2019-2023, i casi confermati dall’Istituto Superiore di Sanità sono stati 6. Nel 2024 si sono registrati 5 casi di difterite, di cui 2 causati da C. diphtheriae (con manifestazione respiratoria), un caso da C. ulcerans (manifestazione cutanea) e unico caso in Europa, un caso con ambedue le manifestazioni (5).
Bibliografia
1) Montagna MT et al. Igiene in odontoiatria. 2004. Monduzzi Ed.
2) J Clin Microbiol. 2025 Oct 8;63(10):e0155224.
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12) J Clin Med. 2025 Jan 31;14(3):931.
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14) Ann Agric Environ Med. 2008;15(2):301-7.
15) BMC Oral Health 2024; 24:1575.
16) Future Microbiol. 2013;8(5):681-689.
17) Zdr Publ 2010;120(4):396-399.
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20) J Oral Biosci. 2021; 63:175e183.
21) Miller CH, Palenik CJ. Infection control and management of hazardous materials for the dental team. 2010. IV ed. Mosby Elsevier Ed.
22) Montagna F. Le patologie professionali del personale odontoiatrico e il contenzioso odontoiatra-paziente. 2001. Masson Ed.
23) Int J Med Sci Dent Health 2025;11(7):167-172.
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25) Prezegl. Epidemiol 2025;79(2):2015-226.
26) Front. Dent. Med. 2022;3:995423.
27) www.salute.gov.it/new/it/tema/vaccinazioni/adulti-19-60-anni/
28) www.cdc.gov/diphtheria/hcp/vaccine-recommendations/index.html
29) Curr Opin Infect Dis 2024, 37:296–303.
30) www.cdc.gov/dental-infection-control/hcp/summary/index.html
