L’elevazione del seno mascellare si è consolidata negli ultimi decenni come una delle procedure ricostruttive più utilizzate per consentire il posizionamento di impianti nel settore posteriore del mascellare superiore (1-6). La perdita dentaria in questa regione è solitamente accompagnata da una combinazione di riassorbimento della cresta alveolare ed espansione del seno mascellare, che riduce progressivamente la disponibilità ossea verticale (7-12). Di fronte a questa situazione anatomica, sono state sviluppate diverse tecniche chirurgiche con l’obiettivo di aumentare l’altezza ossea disponibile e consentire la riabilitazione implantologica in modo predicibile. Tra queste, l’elevazione transcrestale del seno mascellare ha ottenuto un’ampia accettazione clinica grazie alla sua minore morbilità chirurgica, al minore tempo operatorio e al maggiore comfort per il paziente (4,13-18). L’introduzione di superfici implantari trattate, insieme allo sviluppo di strumentazione specifica e all’utilizzo di impianti corti ed extracorti, ha contribuito a migliorare notevolmente la predicibilità di questa procedura (18-20). In termini di risultati clinici, la letteratura scientifica mostra elevati tassi di sopravvivenza sia per la tecnica della finestra laterale sia per l’elevazione transcrestale. Diversi studi e revisioni sistematiche hanno descritto tassi di sopravvivenza per gli impianti inseriti con approccio laterale compresi tra il 90% e il 98% (21-24). Analogamente, l’elevazione transcrestale ha mostrato risultati comparabili, con tassi di sopravvivenza generalmente compresi tra il 92% e il 98% (4,18-20,25-28), a seconda di fattori quali l’altezza ossea residua iniziale, il design dell’impianto o il protocollo chirurgico impiegato.
Uno degli aspetti che continua a generare maggiore dibattito nella letteratura è la necessità di utilizzare materiali da innesto durante l’elevazione sinusale transcrestale. Tradizionalmente, seguendo i principi della tecnica laterale, sono stati impiegati diversi biomateriali per mantenere lo spazio creato sotto la membrana sinusale e favorire la formazione ossea (13,29). Tra i materiali utilizzati vi sono l’osso autologo, gli allotrapianti, gli xenotrapianti di origine bovina, così come biomateriali sintetici quali l’idrossiapatite o il β-fosfato tricalcico (13,30-33). Più recentemente, questi materiali sono stati combinati con preparazioni biologiche autologhe ricche di fattori di crescita con l’obiettivo di migliorare i processi di rigenerazione ossea (34,35).
Tra queste preparazioni biologiche, il plasma ricco di fattori di crescita (PRGF-Endoret) ha mostrato proprietà biologiche rilevanti nel contesto della rigenerazione ossea e della guarigione dei tessuti. Questo concentrato autologo di piastrine contiene molteplici fattori di crescita coinvolti nell’angiogenesi, nella proliferazione cellulare e nella differenziazione osteoblastica (25,36-38). Diversi studi sperimentali e clinici hanno suggerito che la combinazione di PRGF con osso autologo e biomateriali osteoconduttivi possa migliorare la stabilità dell’innesto, accelerare i processi di rimodellamento osseo e favorire l’integrazione dell’impianto (27,35,37-41). Nelle procedure di elevazione sinusale, i protocolli che combinano PRGF con innesti ossei hanno riportato tassi di sopravvivenza implantare superiori al 95% in follow-up a medio e lungo termine (35,42).
Parallelamente, numerosi studi hanno dimostrato che l’elevazione transcrestale del seno mascellare può essere eseguita con successo senza l’utilizzo di materiali da innesto (13,29,43,44). In questi casi, la formazione di osso all’interno della cavità sinusale sembra dipendere dalla stabilizzazione del coagulo ematico e dal potenziale osteogenico della membrana sinusale e delle pareti ossee circostanti, così come dalla superficie dell’impianto (13,43-47). Studi clinici hanno mostrato che questa tecnica può generare incrementi verticali di osso che variano approssimativamente tra 2,5 mm e oltre 4 mm durante il follow-up, con tassi di sopravvivenza implantare compresi tra il 94% e il 100% quando vengono applicati protocolli chirurgici conservativi del sito e si ottiene una corretta stabilità primaria (13,29,43-48).
Nonostante le evidenze esistenti su entrambe le strategie, gli studi comparativi a lungo termine tra tecniche con innesto e senza innesto rimangono limitati, soprattutto quando vengono impiegate combinazioni biologiche come il PRGF associato a osso autologo e biomateriali (35,49). Per questo motivo, l’obiettivo del presente studio retrospettivo è stato quello di analizzare i risultati clinici a lungo termine (minimo 12 anni) dell’elevazione transcrestale del seno mascellare associata al posizionamento di impianti corti (6,5 mm per omogeneizzare il gruppo), confrontando due strategie chirurgiche: la tecnica senza innesto e la tecnica con innesto composta da una miscela di osso autologo, PRGF-Endoret e biomateriale (idrossiapatite bovina). Tutti i casi inclusi nello studio sono stati seguiti per un periodo minimo di 12 anni dopo il carico funzionale, consentendo di valutare con precisione la sopravvivenza implantare e il comportamento clinico di entrambe le tecniche nel lungo termine.
Materiali e metodi
Sono stati inclusi nello studio pazienti consecutivi selezionati retrospettivamente e trattati in un centro clinico privato (Vitoria, Spagna) nel periodo compreso tra gli anni 2009-2010, che soddisfacevano i seguenti criteri di inclusione:
- età superiore ai 18 anni;
- atrofia verticale del mascellare superiore posteriore che richiedesse l’inserimento di impianti corti o extracorti posizionati mediante tecnica di elevazione transcrestale del seno e con impianti di lunghezza pari a 6,5 mm;
- pazienti senza patologie pregresse che controindicassero il posizionamento di impianti dentali;
- pazienti che avessero proseguito il follow-up fino all’attualità dal momento del posizionamento degli impianti per poter riportare il follow-up.
In tutti i casi è stata eseguita l’elevazione transcrestale mediante fresatura biologica incrementale e l’utilizzo della fresa a taglio frontale, secondo il protocollo descritto da Anitua et al. (16,27,28), con due tipi di tecnica: opzione 1 (senza materiale da innesto), opzione 2 (miscela di osso autologo particolato ottenuto dalla fresatura + biomateriale immerso nel PRGF-Endoret) (fig. 1), con un minimo di 12 anni di follow-up dopo il carico e con mantenimento del follow-up continuativo presso la clinica, al fine di documentare l’evoluzione nel tempo.
Tutti i pazienti sono stati valutati prima del posizionamento degli impianti mediante esame clinico intraorale, analisi dei modelli diagnostici e studio radiologico mediante tomografia computerizzata a fascio conico (Cbct). Le immagini ottenute sono state successivamente analizzate mediante un software specifico di pianificazione implantologica (BTI-Scan III).
Al fine di pianificare adeguatamente la riabilitazione protesica, è stato eseguito un wax-up diagnostico preliminare, dal quale è stata realizzata una guida chirurgica utilizzata durante la fase chirurgica per il corretto posizionamento tridimensionale degli impianti.
Come protocollo farmacologico preoperatorio, tutti i pazienti hanno ricevuto profilassi antibiotica con amoxicillina 2 g per via orale un’ora prima dell’intervento, così come paracetamolo 1 g per via orale come analgesico preoperatorio. Dopo il posizionamento degli impianti, è stato stabilito un periodo di guarigione compreso tra 5 e 6 mesi prima di eseguire la seconda fase chirurgica e procedere al carico protesico. Tutti gli impianti sono stati riabilitati mediante pilastri transepiteliali, utilizzando protesi avvitate solidarizzate ad altri impianti mediante restauri fissi di due o più unità. Le protesi iniziali erano a carico progressivo, realizzate con barre articolate e rifinite in resina, mentre le definitive erano metallo-ceramica. La transizione dalla protesi provvisoria a quella definitiva veniva effettuata quando si raggiungeva un adattamento funzionale ottimale del paziente e si era verificata la maturazione dopo il carico dell’innesto osseo e del profilo di emergenza gengivale.
I pazienti sono stati inclusi in un programma di follow-up clinico e radiografico con controlli ogni sei mesi. Durante queste visite sono state eseguite radiografie panoramiche e periapicali di controllo, successivamente utilizzate per valutare la stabilità ossea periimplantare e quantificare i cambiamenti del livello osseo crestale, così come l’incremento dell’altezza ossea nella zona apicale dell’impianto derivante dalla neoformazione ossea prodotta dopo l’elevazione transcrestale del seno.
Le radiografie periapicali sono state ottenute mediante l’utilizzo di posizionatori standardizzati al fine di garantire la riproducibilità delle immagini. Per le radiografie panoramiche è stato impiegato un protocollo standardizzato di posizionamento del paziente, utilizzando riferimenti anatomici e dispositivi di fissazione (appoggio su glabella e mento, morditore interincisale allineato con l’asse della linea mediana, controllo del piano bipupillare e del piano di Francoforte mediante guida laser), oltre a marcature sul pavimento per il posizionamento dei piedi. Questo protocollo ha consentito di minimizzare le variazioni di posizionamento tra esami successivi.
Le immagini radiografiche digitali ottenute sono state successivamente calibrate mediante il software ImageJ (50) (National Institutes of Health, Bethesda, Usa; versione 1.53) utilizzando come riferimento una lunghezza nota corrispondente all’impianto dentale. Una volta introdotta questa misura di calibrazione, il software ha applicato un fattore di correzione che ha permesso di compensare l’effetto di ingrandimento radiografico ed eseguire misurazioni lineari con maggiore precisione. La perdita ossea crestale marginale è stata determinata misurando la distanza dalla spalla dell’impianto al primo punto di contatto osso-impianto visibile radiograficamente. D’altra parte, l’altezza ossea nella zona apicale è stata calcolata misurando dal punto centrale dell’apice dell’impianto fino alla corticale sinusale neoformata, tracciando la misurazione in direzione perpendicolare all’apice dell’impianto e formando un angolo di 90° con la superficie apicale.
La raccolta dei dati radiografici è stata effettuata da un esaminatore indipendente. Per l’analisi descrittiva, l’impianto è stato considerato come unità statistica per le variabili relative alla localizzazione, alle dimensioni implantari e alle misurazioni radiografiche. Al contrario, il paziente è stato considerato l’unità di analisi per le variabili demografiche e cliniche, incluse età, sesso e storia medica. La normalità della distribuzione dei dati è stata valutata mediante il test di Shapiro-Wilk.
La variabile principale analizzata è stata l’incremento verticale dell’osso nella regione apicale dell’impianto come conseguenza dell’elevazione transcrestale del seno mascellare in entrambi i gruppi, analizzando anche le differenze tra gruppi. Come variabili secondarie sono state valutate la sopravvivenza implantare, la perdita ossea crestale mesiale e distale, così come il mantenimento a lungo termine del guadagno verticale osseo ottenuto dopo il posizionamento e il carico degli impianti in entrambi i gruppi.
La sopravvivenza degli impianti è stata stimata mediante analisi di Kaplan-Meier. Il trattamento statistico dei dati è stato eseguito utilizzando il software SPSS versione 15.0 per Windows (SPSS Inc., Chicago, Usa).
Risultati
Sono stati inclusi nello studio un totale di 40 impianti inseriti in 26 pazienti mediante elevazione transcrestale del seno mascellare. Tutti gli impianti presentavano una lunghezza di 6,5 mm, al fine di ottenere un gruppo il più omogeneo possibile. Il diametro degli impianti dello studio variava tra 4,25 e 6,25 mm, essendo il diametro di 5,5 mm il più frequente (20% degli impianti). Tutti i diametri e le rispettive frequenze sono mostrati nella figura 2. Dei 26 pazienti, 12 erano donne con un’età media di 69 anni ± (5,5).
Per quanto riguarda la localizzazione anatomica, tutti gli impianti sono stati posizionati nel settore posteriore del mascellare superiore. La distribuzione ha mostrato che il dente 16 è stato la localizzazione più frequente (n = 11), seguito dai denti 26 e 27 (n = 8 ciascuno). Le localizzazioni di tutti gli impianti sono riportate nella figura 3.
I casi sono stati suddivisi in due gruppi in funzione della procedura utilizzata durante l’elevazione sinusale: 23 impianti sono stati posizionati mediante elevazione transcrestale con innesto (osso autologo + biomateriale + PRGF) e 17 impianti mediante elevazione transcrestale senza materiale da innesto. L’altezza ossea residua preoperatoria era comparabile tra i due gruppi, con valori medi di 4,76 ± 1,26 mm nel gruppo con innesto e 4,40 ± 1,25 mm nel gruppo senza innesto, essendo l’altezza ossea iniziale media del campione totale pari a 4,61 ± 1,26 mm (intervallo: 1,65-7,05 mm).
Dopo l’elevazione transcrestale e il posizionamento dell’impianto, il guadagno verticale medio di altezza ossea è stato di 3,80 ± 1,58 mm nell’intero campione. Analizzando i gruppi separatamente, il gruppo con innesto ha presentato un guadagno medio di 3,71 ± 1,57 mm, mentre il gruppo senza innesto ha mostrato un guadagno medio di 3,92 ± 1,61 mm, senza osservare differenze statisticamente significative tra i due protocolli (p = 0,69).
Per quanto riguarda l’altezza ossea finale, al termine del follow-up, che è stato mediamente di 15,6 anni (+/- 3,8), il gruppo con innesto ha raggiunto valori medi superiori (12,02 mm) rispetto al gruppo senza innesto (8,30 mm), riflettendo il maggiore volume iniziale fornito dal materiale da innesto, sebbene entrambe le procedure abbiano consentito di ottenere un’altezza ossea sufficiente per la stabilità degli impianti utilizzati (fig. 4).
La perdita ossea crestale marginale è stata ridotta in entrambi i gruppi. La perdita ossea mesiale media è stata di 0,57 ± 0,39 mm nel gruppo con innesto e di 0,56 ± 0,39 mm nel gruppo senza innesto, senza differenze significative tra i due (p = 0,91) (fig. 5). Per quanto riguarda la perdita ossea distale, i valori medi sono stati di 0,53 ± 0,41 mm nel gruppo con innesto e di 0,72 ± 0,44 mm nel gruppo senza innesto, osservandosi una lieve tendenza verso valori maggiori in quest’ultimo gruppo, senza tuttavia raggiungere la significatività statistica (p = 0,17) (fig. 6).
Infine, l’analisi della stabilità dell’altezza ossea nel follow-up radiografico a lungo termine ha mostrato un’adeguata conservazione della neoformazione ossea ottenuta dopo l’elevazione transcrestale, senza differenze statisticamente significative tra entrambi i trattamenti (p = 0,31). In nessun caso dello studio è stata registrata perforazione della membrana di Schneider durante il posizionamento degli impianti.
In cinque pazienti sono stati posizionati impianti utilizzando entrambi i protocolli chirurgici (elevazione transcrestale con innesto ed elevazione transcrestale senza materiale da innesto), il che ha consentito di realizzare un’analisi appaiata intra-paziente. Questo approccio ha permesso di confrontare entrambi i trattamenti controllando la variabilità individuale tra pazienti.
Il guadagno medio di altezza ossea è stato di 3,31 mm negli impianti con innesto e di 3,14 mm negli impianti senza innesto, senza osservare differenze statisticamente significative tra entrambi i trattamenti (p = 0,80). Allo stesso modo, la perdita ossea crestale mesiale è stata di 0,39 mm nel gruppo con innesto e di 0,44 mm nel gruppo senza innesto (p = 0,85), mentre la perdita ossea distale è stata rispettivamente di 0,54 mm e 0,83 mm (p = 0,32). Anche l’analisi dell’altezza ossea finale nel follow-up a lungo termine non ha mostrato differenze significative tra i due protocolli (8,05 mm con innesto rispetto a 8,15 mm senza innesto; p = 0,88).
Nelle figure 7-22 sono mostrati due casi clinici inclusi nello studio.
Discussione
La tecnica di elevazione transcrestale utilizzando impianti corti o extra-corti in un unico tempo chirurgico rappresenta oggi un’opzione ampiamente accettata per i casi nei quali l’inserimento diretto di impianti nel mascellare posteriore non è praticabile (14,15,17,18,25,26). Questo approccio può essere eseguito, come abbiamo visto nei casi riportati in questo lavoro, con materiale di riempimento come innesti oppure senza di esso, con scarse variazioni nell’evoluzione di entrambe le zone, anche nei casi eseguiti a bocca divisa (13,17-19,27,51).
Quindici anni fa, periodo nel quale si collocano questi casi, le elevazioni transcrestali senza materiale da innesto venivano generalmente eseguite in quei casi nei quali era necessario un minore guadagno in altezza all’interno del seno, mentre veniva utilizzata la combinazione di osso autologo + biomateriale + PRGF-Endoret in quelle situazioni in cui era necessario ottenere un maggiore volume verticale (15,17,18,26,51,52). Per questo motivo, come si può osservare nei casi di questo lavoro, in queste aree viene riportato un maggiore guadagno sopra l’apice, che tuttavia diminuisce nel tempo e che inoltre non risulta statisticamente significativo rispetto al non utilizzo dell’innesto.
Oggi i protocolli sono cambiati e la possibilità di non utilizzare alcun tipo di materiale da innesto ha acquisito importanza in molteplici situazioni, non solo quando l’elevazione è minore (29,43-46). Il miglioramento delle superfici implantari e la capacità di formare un coagulo sull’impianto appena inserito trasformano l’apice implantare in una superficie osteoconduttiva che, trovandosi in un ambiente come la cavità sinusale, coperta dalla membrana di Schneider e isolata, produce una rigenerazione ossea guidata predicibile (53-57) (fig. 22).
Nelle ricerche che hanno valutato l’applicazione di impianti corti insieme alla tecnica di elevazione transcrestale senza innesto, è stato osservato un guadagno osseo medio variabile tra 1,8 e 4 mm (17,29,45,46,58-62). Altri lavori hanno riportato risultati coerenti con un guadagno osseo endosinusale di 3,9 ± 1,0 mm dopo un anno e di 4,1 ± 1,0 mm dopo tre anni (13,17,58).
Questa variabilità è dovuta principalmente all’impiego di differenti superfici implantari, con maggiore capacità osteoinduttiva negli studi più recenti, e a un cambiamento di paradigma nella gestione di queste situazioni.
Dobbiamo tenere presente che un elemento fondamentale è la gestione della membrana di Schneider senza perforazioni nei casi in cui non venga posizionato materiale da innesto, poiché rappresenta la base dell’isolamento dell’area. Nel lavoro di Rammelsberg e collaboratori (13), la minore sopravvivenza associata alla minore altezza residua è correlata a una maggiore incidenza di perforazione della membrana al momento del posizionamento implantare, che è risultata pari al 15,4% delle aree con altezza compresa tra 4 e 6 mm e al 24,4% delle localizzazioni con altezza residua inferiore a 3 mm.
Questo può rappresentare la differenza tra quel lavoro e il nostro, poiché il protocollo di inserimento implantare mediante fresa a taglio frontale (16,27,28), adattata per evitare le perforazioni della membrana, garantisce una percentuale minima di perforazioni della membrana sinusale e una sopravvivenza associata del 100%.
Conclusioni
L’elevazione transcrestale del seno mascellare associata al posizionamento simultaneo di impianti corti costituisce un’alternativa predicibile per la riabilitazione del settore posteriore del mascellare con altezza ossea residua limitata.
Nel presente studio, sia la tecnica eseguita con innesto combinato di osso autologo, biomateriale e PRGF-Endoret, sia la tecnica eseguita senza materiale da innesto hanno mostrato risultati clinici e radiografici comparabili nel lungo termine.
Il guadagno verticale di osso ottenuto mediante elevazione transcrestale è rimasto stabile durante il follow-up, senza differenze significative tra i due protocolli in termini di perdita ossea crestale né di stabilità ossea perimplantare.
Questi risultati suggeriscono che, in condizioni cliniche adeguate e con una corretta tecnica chirurgica, l’elevazione transcrestale senza materiale da innesto possa rappresentare un’opzione terapeutica valida e predicibile per la riabilitazione implantare del mascellare posteriore atrofico.
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Eduardo Anitua
Libero professionista presso la Clinica Eduardo Anitua a Vitoria, Spagna. University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology (UPV/EHU Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spagna. BTI Biotechnology institute, Vitoria, Spagna
