Oms e ministero della Salute italiano raccomandano la somministrazione topica rispetto alla supplementazione sistemica con integratori alimentari. Il rischio è quello di esposizioni cumulative derivanti da più fonti, naturali e/o artificiali
Il rapporto tra efficacia e sicurezza della fluoroprofilassi per la prevenzione della carie in età evolutiva è argomento ancora dibattutto in tutto il mondo: rimane la difficoltà di stabilirne le modalità più appropriate, in particolare riguardo alla via di somministrazione, e la perdurante incertezza sui rischi connessi a un eventuale sovradosaggio e sui valori-soglia superati i quali l’assunzione del microelemento può produrre effetti indesiderati.
Le manifestazioni relative alla potenziale tossicità cronica dell’esposizione descritte in letteratura vanno dal ben documentato sviluppo di fluorosi dentale e scheletrica ad alcune conseguenze ancora controverse: modificazioni fisiopatologiche di alcuni tessuti non mineralizzati, come il tessuto nervoso e quello endocrino, alterazioni di attività enzimatiche, perturbazioni elettrolitiche, mutazioni cellulari cancerogene. Tanto che di recente la stessa Oms, che pure sostiene l’opportunità di prevenire la carenza di fluoro a beneficio della salute orale di bambini e adulti, nel sottolineare la grande variabilità nei provvedimenti presi in merito raccomanda ai singoli stati una rigorosa sorveglianza sul rischio di esposizioni cumulative derivanti da più fonti, naturali e/o artificiali (1).
Possibili effetti sullo sviluppo cognitivo
L’allerta rispetto ai potenziali effetti negativi di dosi eccessive di fluoro è ovviamente massima nei confronti dei soggetti in fase di accrescimento. Negli ultimi anni l’attenzione si è concentrata in particolare sulle possibili ripercussioni neurologiche della somministrazione per via sistemica nell’infanzia, quale si realizza attraverso gli interventi di fluorazione delle acque destinate al consumo umano adottati a partire dagli anni Cinquanta del secolo scorso in alcuni paesi (tra quelli occidentali soprattutto in Nord America) o attraverso la prescrizione di integratori. Indicazioni in tal senso provengono principalmente da studi, di varia nazionalità, focalizzati proprio sull’ingestione di fluoro attraverso l’acqua potabile, risultati tuttavia difficilmente generalizzabili per le rilevanti differenze locali rispetto alle altre possibili fonti di esposizione.
Il contributo più recente in questo settore è il lavoro di un gruppo di ricercatori canadesi e statunitensi che hanno indagato l’associazione tra assunzione di fluoro nel periodo fetale (attraverso il consumo materno di acqua di rubinetto) e nel periodo neonatale (attraverso allattamento artificiale con formule ricostituite con acqua di rubinetto) e valori riportati nei test di intelligenza a 3-4 anni di età in un campione di bambini derivato da uno studio prospettico multicentrico sugli effetti dei contaminanti chimici ambientali sulla salute materno-infantile avviato in Canada una decina di anni fa (2). L’analisi delle variazioni dei punteggi sulla scala Weschler per l’infanzia in rapporto a incrementi prestabiliti dei livelli di fluoro nelle acque erogate dagli acquedotti locali, della concentrazione di fluoro nell’urina materna e dell’apporto giornaliero di fluoro nelle coppie madre-bambino reclutate, ha evidenziato un peggioramento significativo nelle performance ai test intellettivi con l’aumento dell’esposizione all’alogeno, più evidente nei maschi che nelle femmine.
Analogamente, negli scorsi anni alcuni membri dello stesso gruppo di ricerca hanno riportato in popolazioni di bambini e adolescenti canadesi e statunitensi un’associazione tra consumo di acqua potabile fluorurata e aumento di diagnosi e sintomi riferibili al disturbo da deficit di attenzione/iperattività (3, 4).
Massima prudenza nel trattamento sistemico
In considerazione di alcuni limiti degli studi citati, in parte legati alla difficoltà, comune a tutte le ricerche sui contaminanti ambientali, di isolare gli effetti della sostanza di interesse dalle molte altre potenzialmente rilevanti, i dati emersi sono stati da più parti commentati con un richiamo alla cautela nelle interpretazioni e nelle implicazioni e alla necessità di ulteriori indagini.
In Italia, come del resto nella maggior parte degli altri paesi europei, non sono mai stati attuati programmi di fluorazione delle acque potabili nazionali, in ragione del fatto che queste sono già naturalmente ricche del microelemento, con una concentrazione media di circa 1 mg/L a fronte del valore massimo tollerato di 1,5 mg/L, fissato dal decreto legislativo n.31 del 2001 in recepimento della direttiva CE 98/83. Invece, tuttora in uso per la prevenzione della carie infantile, anche se con un consenso da parte della comunità odontoiatrica più limitato rispetto al passato, è il ricorso agli integratori a base di fluoro.
Da alcuni anni a questa parte, però, a un atteggiamento prudenziale nella gestione della fluoroprofilassi fanno appello sia l’Oms sia le istituzioni sanitarie di vari paesi (incluso il nostro negli ultimi pronunciamenti), designando come preferibile, essendosi dimostrata di per sé efficace e sicura, la somministrazione topica in età post-eruttiva con paste dentifricie contenenti 1.000-1.500 ppm di fluoro, purché sotto stretta sorveglianza adulta per evitarne l’ingestione da parte dei più piccoli. Solo come opzione alternativa o da riservarsi ai casi di aumentato rischio di carie e su prescrizione medica, il nostro ministero della Salute suggerisce la supplementazione sistemica (5, 6).
L’adeguatezza delle concentrazioni di fluoro suddette è stata di recente confermata da una revisione sistematica della Cochrane Collaboration (7), mentre le indicazioni concernenti le modalità di utilizzo dei dentifrici fluorurati variano da paese a paese, riguardo sia all’età giusta per l’inizio del trattamento sia alla quantità adeguata di prodotto. A titolo di esempio l’Oms raccomanda due sedute giornaliere di igiene orale con utilizzo di un quantitativo di dentifricio delle dimensioni di un chicco di riso (pari a 0,1 mg F) prima dei 3 anni e delle dimensioni di un pisello (pari a 0,25 mg F) dai 3 ai 6 anni (8).
Monica Oldani
Giornalista Italian Dental Journal
Bibliografia:
1. World Health Organization. Inadequate or excess fluoride: a major public health concern (Rev. 2019).
2. Green R, Lanphear B, Hornung R, et al. Association between maternal fluoride exposure during pregnancy and IQ scores in offspring in Canada. JAMA Pediatr. 2019;173(10):940-948.
3. Malin AJ, Till C. Exposure to fluoridated water and attention deficit hyperactivity disorder prevalence among children and adolescents in the United States: an ecological association. Environ Health. 2015;14:17.
4. Riddell JK, Malin AJ, Flora D, McCague H, Till C. Association of water fluoride and urinary fluoride concentrations with attention deficit hyperactivity disorder in Canadian youth. Environ Int. 2019;133(Pt B):105190.
5. Ministero della Salute. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva. (Aggiornamento, novembre 2013). www.salute.gov.it
6. Ministero della Salute. Fluoro. Valutazione del rischio e valore guida (2016). https://bit.ly/3g7lu9z
7. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Marinho VC, Jeroncic A. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 4;3:CD007868.
8. Phantumvanit P, Makino Y, Ogawa H, Rugg-Gunn A, Moynihan P, Petersen PE, Evans W, Feldens CA, Lo E, Khoshnevisan MH, Baez R, Varenne B, Vichayanrat T, Songpaisan Y, Woodward M, Nakornchai S, Ungchusak C. WHO Global consultation on public health intervention against early childhood caries. Community Dent Oral Epidemiol 2018;46:280-7.
DENTIFRICI AL FLUORO E RISCHIO FLUOROSI: CHIAREZZA SULLE CONCENTRAZIONI MASSIME_Lo spunto per questa riflessione nasce dalla lettura di un breve e poco approfondito articolo scritto da un collega e comparso su una rivista professionale on-line italiana. Nell’articolo, a commento di una pubblicazione apparsa nel 2019 sul Journal of Evidence Based Dentistry (1), è riportato che l’impiego di un dentifricio contenente fluoro a concentrazione pari a 1.500 ppm in dentizione decidua è un’indiscutibile misura di prevenzione nella comparsa della lesione cariosa rispetto a concentrazioni inferiori. Il commento alla pubblicazione però non è fedele e può spingere gli odontoiatri a fornire suggerimenti non corretti in merito alla fluroprofilassi ai genitori dei piccoli pazienti.
Anzitutto la pubblicazione originale del Journal of Evidence Based Dentistry riporta la non esistenza di prove certe in merito a quale sia la concentrazioni di fluoro più efficace e che, anzi, la concentrazione di fluoro nel dentifricio dedicato ai bambini deve essere sempre modulata sulla base del rischio fluorosi verso il beneficio preventivo.
Per subito fare chiarezza, si parla di dentatura decidua e dunque di un intervallo di età del bambino compreso tra 0 e 6 anni, periodo durante il quale si assiste, in buona parte, al processo di mineralizzazione dello smalto dei denti permanenti e periodo durante il quale si possono generare difetti di mineralizzazione dello smalto stesso (ipomineralizzazioni pre-eruttive) per cause diverse, alcune intrinseche e altre estrinseche. Tra le cause estrinseche è possibile ritrovare anche l’eccessiva introduzione di fluoro, con le relative manifestazioni di fluorosi a carico dello smalto. Queste ultime comprendono un’ampia varietà di aspetti clinici, alcuni lievi e di esclusivo carattere estetico, altri più severi con macchie brunastre e predisposizione alla perdita di sostanza dentale e dunque al rischio paradossale d’insorgenza di una lesione cariosa. Dunque il rischio di fluorosi fino ai 6 anni di età esiste e i dentifrici mediamente fluorati sono la principale causa di tali manifestazioni.
Per continuare a fare chiarezza, bisogna fare riferimento alle linee guida pubblicate dall’European Accademy of Pediatric Dentistry nel 2019 (2) in merito alla somministrazione di composti fluorati nei bambini di età fino a 6 anni, dove si evince che i dentifrici al fluoro rappresentano un veicolo di assunzione della molecola che supera l’80% della dose ottimale giornaliera. Inoltre viene sottolineato come il periodo tra 0 e 3 anni è quello più critico a causa, verosimilmente, dell’ingestione accidentale di dentifricio da parte del bambino durante le manovre d’igiene orale domiciliare.
Riprendendo le linee guida dell’European Accademy of Pediatric Dentistry, esse forniscono delle indicazioni per i genitori sul comportamento da tenere: i bambini in tenera età dovrebbero essere seguiti dal genitore durante le manovre d’igiene orale (non facile…) per evitare l’ingestione accidentale di dentifricio; le manovre d’igiene orale dovrebbero essere due al giorno (mattino e sera) mediante l’impiego di un dentifricio con concentrazione di fluoro pari a 1000 ppm.
Le linee guida riportano anche informazioni in merito al dosaggio di dentifricio a 1.000 ppm da mettere sullo spazzolino e che deve essere pari a un quantitativo dalle dimensioni di un chicco di riso per i bambini fino a 2 anni di età e di un fagiolo per i bambini di età compresa tra 2 e 6 anni di età.
In sintesi, in linea con la “colossale” revisione sistematica pubblicata dalla Cochran Collaboration riguardante l’efficacia dei dentifrici al fluoro (3), essi hanno evidenziato una maggiore efficacia nel prevenire l’insorgenza delle lesioni cariose rispetto a quelli privi di fluoro, ma non ci sono evidenze certe su quale sia la concentrazione di fluoro più efficace e, in ogni caso, nei bambini deve essere valutato attentamente il rapporto tra il beneficio del fluoro e il rischio di comparsa di fluorosi, anche in considerazione di altre possibili fonti esterne di assunzione, come l’acqua potabile.
Infine, una nota merceoleogica: dentifrici con concentrazione pari a 1.500 ppm in Italia non sono venduti in quanto la massima concentrazione permessa è 1.450 ppm.
Stefano Daniele
Odontoiatra
Bibliografia:
1. Levine RS. What concentration of fluoride toothpaste should dental teams be recommending? Evid Based Dent. 2019 Sep;20(3):74-75.
2. Toumba KJ, Twetman S, Splieth C, Parnell C, van Loveren C, Lygidakis NA. Guidelines on the use of fluoride for caries prevention in children: an updated EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent. 2019 Dec;20(6):507-516.
3. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Marinho VC, Jeroncic A. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 4;3:CD007868.
