L’implantologia protesicamente guidata rappresenta ad oggi un concetto ben consolidato che permette, se correttamente applicato, di evitare fallimenti implanto-protesici, consentendo al tempo stesso, ove possibile, un approccio minimamente invasivo (1).
Per poter soddisfare queste esigenze l’odontoiatra può avvalersi della digitalizzazione dei processi di diagnosi e pianificazione del trattamento. Grazie infatti all’integrazione tra cone beam, scansione intraorale e software di progettazione chirurgica e protesica è possibile ottenere risultati assolutamente predicibili (2, 3).
Caso clinico
Il paziente A. C., di anni 46, si presenta alla nostra osservazione con edentulia degli elementi 3.7 e 4.7. All’esame anamnestico il paziente riferisce assunzione di farmaci anticoagulanti di nuova generazione; tale quadro farmacologico, associato all’esame obiettivo intraorale, ci fa propendere per un approccio chirurgico minimamente invasivo flapless.
Si decide di eseguire una riabilitazione protesica fissa su impianti. Viene quindi eseguita una scansione intraorale di entrambe le arcate con Planmeca Emerald e, successivamente, un esame radiologico cone beam (Planmeca ProMax 3D) per la valutazione dei volumi ossei mandibolari in sede molare.
Si può ora procedere con la progettazione implantare virtuale mediante sofware dedicato (Planmeca Romexis). Una volta selezionati dalla libreria digitale gli impianti desiderati (nel caso specifico Neo AlphaBio Tech di diametro 4,2 x 11,5 mm), si sovrappongono al file Dicom della cone beam, potendone così stabilire l’esatta posizione contemporaneamente nei vari tagli coronali, sagittali e assiali (4).
Terminata la progettazione chirurgica virtuale si procede alla creazione della dima chirurgica tramite un modulo complementare del medesimo software Planmeca Romexis. Il primo step consiste nel sovrapporre il file Stl della scansione intraorale con il file Dicom della cone beam, grazie all’individuazione di tre punti di repere dentale ripetibili su entrambi i file (fig. 1). Una volta eseguito il matching è possibile selezionare l’area di interesse della dima chirurgica, che in questo caso è ad appoggio dentale. Il software genera un’anteprima grossolana della dima, che viene poi rifinita con gli strumenti digitali in dotazione. Al momento della scelta dell’impianto il software associa in automatico le boccole corrispondenti, che verrano inglobate nella dima chirurgica.
Dal preciso posizionamento delle boccole dipenderà l’esecuzione di una corretta osteotomia implantare nei tre piani dello spazio, come da progetto digitale iniziale.
Siamo ora pronti per inviare il file Stl della dima chirurgica (fig. 2) al laboratorio odontotecnico, che provvede alla realizzazione della stessa tramite stampante 3D (Planmeca Creo).
Al momento dell’intervento viene provato il fitting della dima, prima sul modello dell’arcata stampato in 3D e, in seguito, direttamente in sede intraorale. Appuratane l’assoluta precisione si inizia con l’asportazione del cercine gengivale mediante mucotomo calibrato. Si procede poi con l’osteotomia implantare con frese specifiche per la chirurgia guidata, di diametro crescente (fig. 3). L’inserimento della fixture implantare avviene sempre attraverso l’utilizzo della dima chirurgica con l’ausilio di specifici mounter (fig. 4). Rimossa la dima si verifica la corretta profondità di inserimento dell’impianto. Viene infine eseguita una radiografia endorale con centratore, la quale conferma la corrispondenza col progetto implantare iniziale (fig. 5).
Bibliografia
1. Joda T, Ferrari M, Gallucci GO, Wittneben JG, Brägger U. Digital technology in fixed implant prosthodontics. Periodontology 2000 2017;73:178-192.
2. Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E, Krebs M, Hauschild U, Fortin T. Clinical applications and effectiveness of guided implant surgery: a critical review based on randomized controlled trials. BMC Oral Health. 2017 Dec 13;17(1):150.
3. Neumeister A, Schulz L, Glodecki C. Investigations on the accuracy of 3D-printed drill guides for dental implantology. Int J Comput Dent. 2017;20(1):35-51.
4. Charette JR, Goldberg J, Harris BT, Morton D, Llop DR, Lin WS. Cone beam computed tomography imaging as a primary diagnostic tool for computer-guided surgery and CAD-CAM interim removable and fixed dental prostheses. J Prosthet Dent. 2016 Aug;116(2):157-65.
Autori
Umberto Marchesi, specialista in chirurgia odontostomatologica, libero professionista a Pavia
Greta Sala, odontoiatra, libera professionista a Pavia
Letizia Valceschini, studentessa Clopd all’Università di Pavia
Umberto Marchesi
Libero professionista a Pavia
