Gengivite da placca associata all’uso di antidepressivi in paziente con risposta immunitaria alterata

Si presenta alla nostra attenzione la paziente R. G. di anni 33, buono lo stato di salute generale, assenza di patologie sistemiche, non fumatrice. La paziente lamenta dolore spontaneo a carico dei tessuti gengivali e bruciore diffuso delle mucose orali e del primo tratto delle vie respiratorie, riferisce sanguinamento spontaneo gengivale e dolenzia dentale diffusa durante gli atti masticatori.
In fase di anamnesi, nella storia clinica delle patologie orali e sistemiche, la paziente riferisce di assumere farmaci antidepressivi da circa 5 anni ma di non aver mai avuto problemi a carico del cavo orale di questo tipo.

Durante il colloquio la stessa mostra un livello di stress psichico notevole causato, a suo dire, da un lungo periodo di malessere fisico dovuto a uno stato influenzale provocato da un’infezione batterica a carico delle tonsille, con stato febbrile associato, che l’ha debilitata per un lungo periodo, circa 30 giorni, e costretta all’uso prolungato di antibiotici (amoxicillina), alimentazione non solida, disturbi intestinali.
All’ispezione del cavo orale si rileva: notevole presenza di placca, sanguinamento gengivale spontaneo, rossore dei tessuti gengivali e delle mucose orali, ipertrofia dei tessuti gengivali e decapitazione delle papille interprossimali (fig. 1).
Si esegue valutazione dello stato parodontale: profondità di sondaggio nei limiti fisiologici, presenza di sanguinamento al sondaggio in tutti i siti, sanguinamento spontaneo regione interprossimale 11-12 e 42-43 (fig. 2), indice di placca 3, presenza di tartaro sottogengivale, assenza di mobilità dentale, all’esame radiografico non presenta lesioni infraossee.

Al termine della raccolta dei dati anamnestici e clinici si deduce che siamo di fronte a una infiammazione gengivale di tipo acuto dovuta a cattiva igiene orale associata all’uso di farmaci antidepressivi (benzodiazepine), i cui effetti collaterali sulle mucose orali (secchezza e bruciore) sono stati probabilmente esaltati dalla risposta immunitaria alterata dovuta al prolungato stato influenzale del soggetto.
In accordo con la paziente si decide di intervenire prima da un punto di vista parodontale e solo in seguito di proseguire con le altre terapie necessarie a ripristinare gli elementi dentari interessati da lesioni cariose e traumi.
Considerato lo stato infiammatorio gengivale, la carenza di igiene orale domiciliare e lo stress emotivo della paziente, si porta avanti una gestione psicologica altamente empatica con la stessa e si stabilisce di eseguire una terapia di decontaminazione del cavo orale articolata su tre sedute distribuite in 15 giorni; si opta per l’uso di uno strumentario meccanico a ultrasuoni con tecnologia magnetostrittiva, ritenuta meno traumatica.

Trattamento
Al tempo 0, in prima seduta, si esegue scaling sopragengivale; l’ablatore magnetostrittivo Cavitron Select SPS è dotato di serbatoio per irrigazione nel quale viene caricata una soluzione a base di clorexidina allo 0,12 (fig. 3).
Al termine della seduta la paziente viene istruita sull’uso dei giusti presidi per l’igiene orale domiciliare: si consiglia l’uso immediato e quotidiano di spazzolino elettrico con testina rotonda e setole medie con sensore di pressione, dentifricio al fluoro e arginina per denti sensibili, l’uso di collutorio alla clorexidina 0,12 per 3 volte al giorno per 5 giorni e successivamente l’uso quotidiano di collutorio al Fluoruro Amminico e Floruro Stannoso.

Contemporaneamente alla terapia di igiene domiciliare si decide di associare alla stessa l’assunzione di un’integratore alimentare specifico per le difese immunitarie, Lioimmuno, a base di Propoli, Ribes nero, Resveratrolo da Polygonum cuspidatum e Vitamine B6, B12 e C per 30 giorni.
La seconda seduta di igiene professionale viene eseguita a distanza di 5 giorni dalla prima (si è preferito attendere un calo della sintomatologia dolorosa): si effettua rimozione dei depositi di tartaro sottogengivali con strumentazione meccanica magnetostrittiva Cavitron Select SPS, ancora irrigando in automatico con soluzione alla clorexidina 0,12, in questa fase vengono utilizzati inserti della tipologia Slimline specifici per le regioni interprossimali e sottogengivali. Si esegue una ulteriore disinfezione del solco gengivale nelle regioni interprossimali degli elementi 11-12 e 42-43 con ozono utilizzando l’attrezzatura Ozone DTA; l’ozono viene applicato per 3 minuti in ogni area interessata. Si congeda la paziente dopo ulteriore rinforzo motivazionale all’igiene orale domiciliare.

La terza seduta si esegue dopo 7 giorni rispetto al secondo appuntamento: la paziente presenta sintomatologia notevolmente diminuita, non lamenta bruciore o dolore, buona igiene orale domiciliare, importante miglioramento dello stato emotivo. Si effettua seduta di debridement parodontale e lucidatura delle superfici dentali utilizzando un contrangolo con spazzolino in nylon settato a 3000rpm, viene utilizzata una pasta per profilassi Sensodyne Nupro con fluoro a grana grossa per poter rendere le superfici perfettamente lisce ed evitare problemi di sensibilità termica. A fine seduta la paziente si presenta così (fig. 4).
Il controllo viene eseguito a distanza di 30 giorni dall’ultima seduta (figg. 5 e 6, quest’ultima con due scatti distinti di lato destro e sinistro), si riverificano i parametri parodontali: assenza di sanguinamento, colore roseo dei tessuti gengivali, assenza di ipertrofia gengivale, assenza di bruciore a carico delle mucose e delle prime vie respiratorie, indice di placca 1.
La paziente è pienamente soddisfatta del trattamento eseguito e felice dei suoi nuovi presidi di igiene orale domiciliare trovandoli più efficaci e adatti alle sue esigenze.

Conclusioni
L’effetto collaterale delle benzodiazepine a carico delle mucose orali, assente per anni, è stato probabilmente slatentizzato dall’alterata risposta immunitaria della paziente dovuta allo stato influenzale prolungato a cui è andato a sommarsi una cattiva igiene orale con conseguenziale accumulo di placca e tartaro che hanno agito localmente.
Lo stress psichico della paziente ha portato la stessa a focalizzare tutta la sua attenzione sul cavo orale, con una conseguente sintomatologia molto simile alla BMS (Bourn Mouth Syndrome).
L’approccio psicologico altamente empatico e la terapia causale sono serviti a ripristinare nel breve periodo lo stato di salute orale della paziente ma, in questo caso specifico, decisiva è stata la raccolta dei dati anamnestici in modo da poter associare al trattamento parodontale una terapia sistemica con integratore alimentare specifico per il sistema immunitario, utile per rinforzare le difese immunitarie del soggetto ed evitare nuove problematiche nel lungo periodo.

Bibliografia
1. Naik SV, K R, Kohli S, Zohabhasan S, Bhatia S. Ozone- A Biological Therapy in Dentistry- Reality or Myth????? Open Dent J. 2016 May 11;10:196-206.
2. Taşdemir Z, Alkan BA, Albayrak H. Effects of Ozone Therapy on the Early Healing Period of Deepithelialized Gingival Grafts: A Randomized Placebo-Controlled Clinical Trial. J Periodontol. 2016 Jun;87(6):663-71.
3. Muhney KA, Dechow PC. Patients’ perception of pain during ultrasonic debridement: a comparison between piezoelectric and magnetostrictive scalers. J Dent Hyg. 2010 Fall;84(4):185-9.
4. Marya CM, Taneja P, Nagpal R, Marya V, Oberoi SS, Arora D. Efficacy of Chlorhexidine, Xylitol, and Chlorhexidine + Xylitol against Dental Plaque, Gingivitis, and Salivary Streptococcus mutans Load: A Randomised Controlled Trial. Oral Health Prev Dent. 2017;15(6):529-536.

Giulio Papa

Laureato in igiene dentale all'Università Luigi Vanvitelli di Napoli. Laureando in odontoiatria e protesi dentale all'Università degli studi di Bari. Master di perfezionamento in odontoiatria mininvasiva presso l’Università degli studi di Siena. Tutor clinico CLID Università Federico II di Napoli.