Stefano Daniele
SPECIALE ANTIBIOTICI
Un consenso tra esperti della società europea di endodonzia fa chiarezza sulle situazioni cliniche in cui è indicato ricorrere alla terapia antibiotica sistemica e fornisce indicazioni precise anche sulla profilassi
Negli ultimi anni la comunità medica ha messo in guardia in merito all’uso esagerato e spesso ingiustificato degli antibiotici da parte della popolazione in considerazione del continuo aumento di fenomeni di resistenza di specie batteriche resistenti a tali terapie. L’odontoiatria è tra le discipline mediche ove la prescrizione di antibiotici è frequente e, in una cospicua percentuale, senza un preciso razionale anche per la difficoltà oggettiva di condurre una terapia antibiotica mirata.
Così la società europea di endodonzia (European Society of Endodontology – Ese) ha convocato un gruppo di esperti per formulare una serie di indicazioni (consensus of expert) in merito alle situazioni cliniche che richiedono l’ausilio di terapia antibiotica in affiancamento al trattamento endodontico, sia esso di natura ortograda o chirurgica. Il lavoro si completa non solo con la formulazione di indicazioni precise all’impiego di antibiotici, ma altresì con indicazioni sul tipo di farmaco da impiegare, modalità di assunzione, dosaggi e tempi di terapia oltre che considerare la condizione di profilassi antibiotica nei pazienti con patologie sistemiche.
Una delle prime considerazioni emerse dal “consensus” di esperti in endodonzia è stata che la quasi totalità delle infezioni endodontiche sono confinate all’interno degli spazi canalari e che quindi il trattamento chemio-meccanico canalare è una misura valida e sufficiente per risolvere il quadro patologico, senza necessariamente ricorrere a trattamento antibiotico locale e tantomeno sistemico, vista la difficoltà (o impossibilità nei casi di necrosi pulpare) da parte del principio attivo di raggiungere il tessuto pulpare attraverso il forame apicale.
Con riferimento al rischio di batteriemia come conseguenza al trattamento endodontico, generalmente il fenomeno è rapidamente controllato dal sistema di difesa dell’organismo e non causa complicazioni, mentre un discorso a parte dovrebbe essere fatto per i pazienti compromessi dal punto di vista sistemico, che appaiono suscettibili a un rischio infettivo, e dove una terapia antibiotica a scopo profilattico può avere il suo razionale per prevenire complicanze infettive locali e sistemiche.
Di seguito sono riportate tutte quelle situazioni dove sussistono indicazioni al trattamento antibiotico sistemico in associazione alla terapia endodontica, la natura del farmaco da impiegare e i suoi tempi e modalità di somministrazione, con riferimento esclusivamente al paziente adulto.
Endodonzia ortograda senza antibiotici
In genere il trattamento ortogrado, che comprende tutte quelle manovre che rimangono confinate all’interno dello spazio endodontico (trattamento chemio-meccanico), non richiede l’ausilio di terapia antibiotica sistemica, perché tali manovre appaiono sufficienti per prevenire la diffusione della patologia nelle zone periapicali e periradicolari.
Queste condizioni patologiche di natura endodontica comprendono i quadri di pulpite irreversibile in assenza di segni legati alla diffusione di un processo infettivo nei tessuti ossei periradicolari; le condizioni di necrosi del tessuto pulpare; le situazioni di periodontite apicale legate alla presenza di materiale necrotico proveniente dagli spazi canalari, anche se accompagnate da dolenzia alla masticazione e visione radiografica di allargamento del legamento periodontale.
Ancora, sono da annoverare tra le situazioni che non richiedono uso di antibiotici gli ascessi apicali acuti che possono essere drenati dal canale radicolare e le lesioni croniche di natura granulomatosa che si manifestano radiograficamente con un’area radiotrasparente periapicale e clinicamente, spesso, attraverso un tragitto fistoloso che si apre nella cavità orale.
Fanno eccezione quelle condizioni, come prima citato e in ogni modo frequenti, dove al drenaggio dell’essudato attraverso il canale vengono a comparire segni (rigonfiamento locale) e sintomi della propagazione del processo infettivo nei tessuti ossei alveolari circostanti l’elemento dentale ritenuto responsabile dell’ascesso.
Elemento dentale 1.1 con terapia canalare incongrua che richiede ritrattamento endodontico prima della finalizzazione protesica.
Durante le manovre operative il diametro apicale è apparso aumentato e ha richiesto la realizzazione di un “plug” in MTA apportato in apice per mezzo di siringhe dedicate.
Il caso clinico non ha avuto indicazioni e richiesto supporto con terapia antibiotica sistemica
Quando usare gli antibiotici
Al trattamento endodontico ortogrado è consigliata l’aggiunta di una terapia antibiotica sistemica negli ascessi apicali acuti (anche se è possibile il drenaggio dell’essudato attraverso il canale radicolare) in quei pazienti che evidenziano la diffusione del processo infettivo nei tessuti ossei alveolari circostanti l’elemento dentale interessato e che si manifesta con un locale e fluttuante rigonfiamento, rialzo termico considerevole (circa 38° C), ingrossamento dei linfonodi di competenza delle zone topografiche del dente interessato, trisma eventualmente.
Il trattamento antibiotico sistemico si rende necessario anche laddove si assista a un rapido (in meno di 24 ore) e progressivo sviluppo di un quadro infettivo odontogeno di origine endodontica, con fenomeni di cellulite e/o osteomielite, condizioni che richiedono la consulenza e l’intervento di un chirurgo orale.
La terapia antibiotica trova indicazione in quelle condizioni nelle quali l’approccio endodontico si trasforma da trattamento ortogrado a chirurgico (endodonzia chirurgica o più comunemente conosciuta come apicectomia) in virtù del fatto che l’intervento è sicuramente più invasivo e comprende l’incisione dei tessuti molli gengivali e la detersione chirurgica della lesione di origine endodontica che, spesso, richiede operazioni di rimozione di osso alveolare oltre che l’apicectomia degli ultimi millimetri radicolari.
Nel re-impianto dentale di elementi permanenti avulsi per trauma è consigliato ricorrere a terapia antibiotica sistemica.
Riguardo al tipo di antibiotico da somministrare per via sistemica, il dosaggio e la durata di trattamento, la società europea di endodonzia consiglia come prima scelta l’impiego di un antibiotico appartenente alla categoria dei beta-lattamici e nello specifico amoxicillina. Amoxicillina deve essere prescritta nel corretto dosaggio e frequenza di assunzione al fine di superare la minima concentrazione d’inibizione batterica (vale a dire che l’efficacia antibatterica di un antibiotico si può ottenere con un dosaggio superiore alla minima concentrazione di inibizione batterica) ed evitare la selezione di ceppi batterici resistenti.
La scelta di somministrare amoxicillina clavulanata (amoxicillina + acido clavulanico) può essere razionale nei casi complicati o che non rispondono in prima battuta alla sola amoxicillina. Il regime di somministrazione prevede, per entrambi i farmaci, una dose di attacco di 1.000 mg alla quale fanno seguito somministrazioni pari a 500 mg ogni 8 ore. Per quanto riguarda la durata di trattamento, i massimi esperti in microbiologia consigliano almeno cinque giorni di terapia per permettere all’antibiotico di espletare tutta la sua efficacia e ridurre al minimo i rischi di favorire il fenomeno della resistenza batterica.
*Antibiotici di seconda scelta per pazienti che evidenziano fenomeni allergici agli antibiotici beta-lattamici (principalmente amoxicillina)
Fonte: European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics
I beta-lattamici tuttavia possono dare importanti reazioni allergiche in pazienti sensibilizzati e in tali soggetti è strettamente indicato l’impiego di un antibiotico diverso, anche se di seconda scelta. Nello specifico ritroviamo la clindamicina 600 mg come dose di attacco, alla quale fanno seguito somministrazioni pari a 300 mg ogni 6 ore, oppure la claritromicina 500 mg come dose di attacco con mantenimento a seguire pari a 250 mg ogni 12 ore e infine l’azitromicina 500 mg come dose di attacco, alla quale segue un mantenimento di 250 mg in un’unica somministrazione giornaliera.
Le indicazioni e gli schemi terapeutici di trattamento antibiotico da associare al trattamento endodontico sono riassunti nella tabella 1.
La profilassi antibiotica
Un discorso particolare ma non di minore importanza riguarda tutte quelle situazioni di compromissione sistemica, nelle quali è richiesta la profilassi antibiotica prima del trattamento endodontico. L’applicazione della profilassi antibiotica in endodonzia è controversa e occorre considerare una serie di fattori che comprendono sicuramente la condizione sistemica presente, i benefici e gli effetti avversi che l’uso di antibiotici in termini di profilassi può generare. Tra le condizioni che possono presentare indicazioni alla profilassi antibiotica è possibile distinguere quattro gruppi di condizioni sistemiche compromesse.
Un primo gruppo comprende tutte quelle situazioni di compromissione del sistema immunitario di difesa dell’organismo come gli stati di leucemia, HIV+, la patologia diabetica incontrollata, la severa e terminale compromissione della funzionalità renale, i trattamenti di chemioterapia per neoplasie, l’impiego di farmaci steroidei o immunosoppressori nei pazienti sottoposti a trapianto di organo.
Il secondo gruppo di pazienti candidati alla profilassi antibiotica prima del trattamento endodontico comprende i soggetti che presentano un rischio di sviluppare endocarditi infettive e nello specifico pazienti con difetti cardiaci congeniti, protesi valvolari oppure una precedente storia di endocardite infettiva.
Un ultimo gruppo riguarda i pazienti trattati a livello delle ossa mascellari con alte dosi di radiazioni (generalmente per motivi neoplastici) e i pazienti in terapia con farmaci appartenenti alla categoria dei bisfosfonati, in modo particolare in somministrazione cronica venosa rispetto a quella orale per problemi neoplastici o di osteoporosi.
IV: somministrazione intra-venosa IM: somministrazione intra-muscolare
*Antibiotici di seconda scelta per pazienti che evidenziano fenomeni allergici ai beta-lattamici (principalmente amoxicillina)
Fonte: European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics
Gli schemi di profilassi antibiotica per le condizioni sopraccitate comprendono la somministrazione di amoxicillina 2.000 mg da assumere un’ora prima del trattamento oppure, per i pazienti che non possono assumere terapia per via orale, è consigliato l’impiego di ampicillina per via endovenosa o intramuscolare, sempre con un dosaggio pari a 2.000 mg entro trenta minuti prima dell’intervento. Nei pazienti allergici ai beta-lattamici lo schema prevede l’impiego di clindamicina per via orale in un unico dosaggio di 600 mg da assumere un’ora prima del trattamento. Lo stesso dosaggio (clindamicina) di 600 mg per infusione venosa è da riservare ai pazienti che non possono assumere terapia per via orale, da iniziare trenta minuti prima del trattamento endodontico.
Altri farmaci che si possono somministrare in termini di profilassi antibiotica nei pazienti allergici ai beta-lattamici comprendono l’impiego di cefalexina per via orale in un dosaggio di 2.000 mg da assumere un’ora prima dell’intervento, oppure l’azitromicina o claritromicina per via orale in un dosaggio pari a 500 mg da assumere un’ora prima dell’intervento.
Le indicazioni e gli schemi di profilassi antibiotica da associare al trattamento endodontico sono riassunti nella tabella 2.
Stefano Daniele
Odontoiatra
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALLA TERAPIA ANTIBIOTICA SISTEMICA IN ASSOCIAZIONE AL TRATTAMENTO ENDODONTICO
√Ascesso apicale acuto con coinvolgimento sistemico (gonfiore locale, rialzo termico >38°, malessere generale, linfoadenite locale, trisma)
√ Infezione odontogena a rapido sviluppo (<24 ore) con fenomeni di cellulite e necessità di ricorso alle cure del chirurgo orale
√ Re-impianto dentale di dente permanente
√ Intervento invasivo e traumatico dei tessuti molli legati a incisione chirurgica e intervento osseo peri-apicale (apicectomia)
X Pulpite irreversibile accompagnata da dolore ma assenza di segni e sintomi legati alla diffusione del processo infettivo nei tessuti ossei peri-radicolari
X Necrosi del tessuto pulpare
X Periodontite apicale acuta con dolore alla masticazione con visione radiografica di allargamento del legamento parodontale
X Lesioni croniche granulomatose (dente con tragitto fistoloso e radio-trasparenza apicale)
X Ascesso apicale acuto ma senza segni e sintomi di coinvolgimento dei tessuti ossei peri-apicali (rigonfiamento)
Fonte: European Society of Endodontology position statement, the use of antibiotics in endodontics
INDICAZIONI ALLA PROFILASSI ANTIBIOTICA PRIMA DEL TRATTAMENTO ENDODONTICO
√ Pazienti con sistema immunitario compromesso
Leucemia, HIV+, patologia diabetica non controllata, severa e terminale compromissione della funzionalità renale, chemioterapia per neoplasia, terapia con farmaci steroidei o immunosoppressori in seguito a trapianto di organo
√ Pazienti con patologie cardiache
Rischio di endocardite infettiva di origine batterica (difetti cardiaci congeniti, valvolari, portatori di protesi valvolari, pregressa storia di endocardite infettiva)
√ Pazienti sottoposti a terapia radiante alle ossa mascellari e pazienti in terapia con bifosfonati I.V.
Radioterapia per neoplasia dell’area della testa e del collo, terapia cronica con bifosfonati I.V. (neoplasia o osteoporosi)
Fonte: European Society of Endodontology position statement, the use of antibiotics in endodontics
LEGGI ANCHE:
⇒ Contro la sepsi serve diagnosi rapida delle infezioni batteriche
⇒ Antibiotici in odontoiatria: stiamo usando farmaci non più efficaci?
⇒ La profilassi antibiotica nel paziente con protesi articolare
