Lo scopo di questo articolo è valutare i tessuti molli e le modificazioni dimensionali della cresta alveolare in sito in cui è stato inserito sostituto osseo di origine bovina, in concomitanza con la collocazione di impianto cilindrico diametro 3,75 inserito in sito post estrattivo immediato.
L’implantologia post estrattiva
L’introduzione di tale tecnica di riabilitazione implantare si deve a Schulte e coll. che a fine anni Settanta pubblicarono il primo studio su impianti immediati (1). Oggi tale tecnica è considerata predicibile e affidabile con percentuali di successo a 5 anni, del 97%.
Si parla di impianto immediato se eseguito subito dopo l’estrazione; ritardato immediato dopo la guarigione epiteliale ma prima del rimodellamento dell’osso; impianto ritardato solo dopo il rimodellamento osseo dell’alveolo residuo.
Eseguire un impianto post-estrattivo a protesizzazione immediata alla luce delle recenti acquisizioni scientifiche deve essere oggi considerato un trattamento serenamente praticabile, ma di elezione. L’inserzione implantare nel sito post estrattivo con valenza estetica presuppone la conoscenza di tutti quei meccanismi biologici che intervengono nei processi di guarigione del sito alveolare post estrattivo. In seguito all’estrazione del dente (radice), inizia un processo di guarigione dell’alveolo con i seguenti esiti finali:
1) riassorbimento tridimensionale dell’osso alveolare;
2) collasso dei tessuti molli mucogengivali.
L’insieme di questi eventi possono essere causa di insuccesso della terapia implanto-protesica soprattutto se si verifica in zone ad alto valore estetico.
Numerosi sono gli studi effettuati negli ultimi 15 anni da diversi ricercatori per cercare di scoprire le metodiche in grado di preservare il sito alveolare post estrattivo (2003 Cardaropoli e coll.; Arau’jo e Lindhe 2005).
Principali eventi alveolari dopo estrazione dentale:
1) formazione del coagulo nelle prime 24 ore;
2) prima settimana: fibrinolisi del coagulo e formazione del tessuto di granulazione;
3) seconda e terza settimana: fibroplasia, neoangiogenesi e formazione di connettivo provvisorio;
4) fino a due mesi circa: formazione di osso spongioso primario e chiusura dell’alveolo da parte del tessuto epiteliale;
5) 12 mesi: formazione di osso maturo.
A livello macroscopico si assiste a una forte attività osteoclastica che determina il riassorbimento della parte crestale della parete vestibolare in misura minore della parete linguale (Arau’jo e Lindhe 2005).
Tutta la letteratura della ricerca è concorde nello stabilire che le principali alterazioni avvengono già nelle prime 8 settimane; i processi di mineralizzazione e rimodellamento del sito alveolare possono richiedere fino a 12 mesi.
Sulla base delle conoscenze biologiche dei meccanismi di guarigione del sito alveolare post estrattivo si è creato un protocollo di valutazione dell’area estetica interessata all’intervento di chirurgia implantare immediata con carico non funzionale.
Fattori di valutazione:
– ampiezza biologica parodontale
– biotipo gengivale
– posizione del margine vestibolare
– altezza della cresta ossea livello interprossimale
– altezza della cresta ossea vestibolare
– spessore della parete ossea livello vestibolare
– posizione tridimensionale impianto osso alveolare
– tipo di impianto con sue caratteristiche
(kois 2001)
Caso clinico: materiali e metodi
Nel 2008 si presentava alla mia osservazione (urgenza) un paziente maschio di anni 42, presentava fallimento di una corona tradizionale in metallo ceramica (fig. 1). Lamentava a carico del 21, una frattura a becco di flauto (fig. 2). La radiografia iniziale evidenziò una prognosi negativa per quanto riguarda la conservazione del dente, valutazione endodontica e protesica (fig. 3).
Clinicamente viene valutata l’integrità dei tessuti molli, altezza delle papille mesiali e distali, spessore gengivale livello vestibolare assenza di sondaggio parodontale. Radiologicamente la presenza di picchi ossei mesiali e distali.
Dopo attenta valutazione clinica e radiologica e con il consenso scritto del paziente si decide di eseguire un impianto post estrattivo con protesizzazione immediata non funzionale (fig. 4).
Dopo aver eseguito anestesia plessica con articaina 1:100000 adrenalina, si procede all’estrazione in modalità Flapless. Questo per cercare di preservare l’integrità dei tessuti molli (a questo fine si è utilizzato il bisturi Beaver n. 64 come sindesmotomo); una volta eseguita l’estrazione si procede al controllo intraoperatorio dell’integrità della teca vestibolare.
Valutazioni del sito estrattivo – dimensioni
Con la sonda si fora la mucosa vestibolare appena sopra la cresta ossea per avere un riferimento della piattaforma implantare durante il posizionamento (fig. 5). Inserimento di un pin per controllo spazi. Piattaforma implantare circa 3-4 mm apicalmente al margine dei tessuti molli, preparazione del sito apico palatale circa 3-4 mm determina stabilità primaria 40Ncm; impianto leader 3,75×13 cilindrico (fig. 6); controllo radiografico (fig. 7); quando la distanza tra la piattaforma implantare e la corticale vestibolare è superiore a 2 mm, per evitare un deficit estetico si deve inserire un sostituto osseo di origine bovina a lento assorbimento (fig. 8). Sulla testa dell’impianto viene avvitato un pilastro protesico provvisorio.
Nella stessa seduta:
– si rileva l’impronta con tecnica a cucchiaio chiuso per realizzare un provvisorio avvitato immediato che replica i profili di emergenza della corona iniziale (figg. 9, 10);
– controllo rx post intervento (fig. 11);
– controllo provvisorio contatti sia in centrica sia in eccentrica.
Il paziente viene dimesso con la seguente terapia farmacologica: antinfiammatorio al bisogno; antibiotico per altri 4 giorni; disinfezione del cavo orale con clorexidina 0,12%.
A guarigione e maturazione avvenuta (6 mesi dopo il posizionamento dell’impianto) si procede alla: realizzazione della corona definitiva in metallo-ceramica (fig. 11); creazione di un transfer d’impronta personalizzato per la duplicazione del profilo d’emergenza; preparazione dell’impronta utilizzando un polietere; prova della struttura, registrazione occlusale, prova biscotto e finalizzazione.
Conclusioni
Il risultato estetico finale è soddisfacente. Le papille e il tessuto vestibolare risultano inalterati. I desideri del paziente dal punto di vista estetico e funzionale sono stati rispettati utilizzando tecniche con protocolli affidabili e riproducibili.
L’utilizzo di protesi avvitata, quando possibile – sia in fase di provvisori sia finale – facilita il sostegno dei tessuti molli perimplantari evitando l’utilizzo di cementi che possono minare la stabilità a lungo termine dei lavori, causando infiammazioni dei tessuti molli e perimplantite.
Il follow-up a 7 anni conferma il protocollo (figg. 13-14-15-16).
Bibliografia
1. Araújo MG1, Lindhe J.Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005 Feb;32(2):212-8.
2. Gargiulo Aw. Dimension and relations of the dento-gengival junction in humans. J Periodontol 1961-32-261-267.
3. Botticelli D1, Persson LG, Lindhe J, Berglundh T. Bone tissue formation adjacent to implants placed in fresh extraction sockets: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2006 Aug;17(4):351-8.
4. Araújo MG1, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005 Feb;32(2):212-8.
5. Botticelli D1, Persson LG, Lindhe J, Berglundh T. Bone tissue formation adjacent to implants placed in fresh extraction sockets: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2006 Aug;17(4):351-8.
6. Cardaropoli G1, Araújo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol. 2003 Sep;30(9):809-18.
7. Kois JC. Altering Gingival Levels: The Restorative Connection Part I: Biologic Variables. J EsthetRestor Dent 1994;6:3-7.
8. Nevins M1, Camelo M, De Paoli S, Friedland B, Schenk RK, Parma-Benfenati S, Simion M, Tinti C, Wagenberg B. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006 Feb;26(1):19-29.
Ercole Mereghetti
Libero professionista in Rezzato (Bs) Laureato in Medicina e Chirurgiia nel 1979 presso l'Università Statale di Milano. Iscritto all'ordine dei Medici e Odontoiatri della Provincia di Brescia al n. 3064. Inizia l'attività odontoiatrica nel 1980 frequentando lo studio del Dott. Carlo De Chiesa in Saluzzo, al quale deve riconoscenza per la sua formazione odontoiatrica. Dal 1990 si dedica prevalentemente alla chirurgia parodontale e alla chirurgia implantologica, frequentando numerosi corsi sia in Italia, dal Dott. Stefano Parma Benfentai, sia all'estero in Tucson (Arizona) dal Prof. Becher. Socio fondatore e attuale tesoriere della Aiip (Accademia italiana di impianto-protesi). Consigliere Andi Brescia.
