Il paziente ND, anni 33, femmina, non fumatrice, in buona salute generale, si presenta alla nostra attenzione lamentando sanguinamento gengivale, dolore e gonfiore diffuso alle arcate e mobilità dentale.
In seguito a terapia causale e sondaggio parodontale viene diagnosticata una forma di parodontite di stadio avanzato che ha portato, oltre alle cure parodontali e conservative del caso, all’estrazione degli elementi dentali 17-11-21-25-27 e all’applicazione di provvisori adesivi tipo Maryland-bridge a ripristinare gli elementi 11-21 (fig. 1).
Programmazione digitale
A distanza di 17 mesi dalle estrazioni, vengono eseguite una TC Cone Beam (Cranex, Soredex) dell’arcata superiore e una registrazione delle arcate superiore e inferiore tramite scanner intraorale (Trios, 3Shape). Utilizzando un software di programmazione chirurgica (CoDiagnostiX, Dental Wings) vengono accoppiati i file dicom della TC con i file stl prodotti dalla scansione intraorale e viene programmato l’inserimento virtuale degli impianti osteointegrati in posizione protesicamente ideale nelle sedi 11, 21 e 25. Dopo aver inserito nel progetto anche la relativa boccola per ogni impianto, viene progettata la guida chirurgica ad appoggio dentale, scartando dal modello virtuale i Maryland provvisori ancora in sede. Successivamente, viene inviato il progetto dal software di programmazione chirurgica a quello di modellazione protesica (Dwos, Dental Wings). Grazie alla particolare connessione fra i due software, viene riportata sul progetto protesico l’esatta posizione degli impianti prevista nel progetto chirurgico: in questo modo è possibile progettare le corone provvisorie avvitate in modo del tutto digitale e con la massima precisione, senza il bisogno di modelli fisici. Sempre sfruttando la connessione fra i software, il progetto protesico viene inviato a quello chirurgico per i controlli del caso.
A progetto ultimato (fig. 2), viene prodotta la dima chirurgica mediante stampante 3D e fresati i provvisori in Pmma utilizzando un fresatore Cad-Cam.
Alla paziente viene prescritta una terapia antibiotica sistemica (Augmentin 1gr, 1 cpr ogni 12 ore) e antibatterica locale con collutorio a base di clorexidina (Curasept 0,12%, 3 sciacqui al giorno), da iniziare entrambe due giorni prima dell’appuntamento.
Fase chirurgica
Il giorno dell’intervento vengono rimossi i Maryland provvisori e fissata la dima chirurgica (fig. 3). Nonostante la programmazione chirurgica prevedesse l’inserimento delle fixture a completa ricopertura di tessuto osseo, va sempre tenuto conto che la chirurgia computer guidata comporta un errore medio di circa 1,5 mm nella posizione spaziale finale dell’impianto inserito, e di circa 3° nella sua angolazione; per questo motivo è stato deciso per un intervento con lembo convenzionale invece che una chirurgia flapless, per evitare possibili insuccessi nella gestione dei tessuti perimplantari in particolare nella zona estetica.
Dopo aver praticato in zona 11, 21 e 25 le mucotomie guidate dalla dima, si rimuove temporaneamente la stessa per poter elevare un lembo mucoperiosteo vestibolare, e una volta rimontata la dima si effettuano le preparazioni ossee e l’inserimento guidato degli impianti osteointegrati diametro 3,5 mm e lunghezza 11,5 mm (Omny, Geass) in sede 11, 21 e 25. La posizione finale degli impianti, con una modesta deiscenza vestibolare, è ulteriormente giustificata da una complicanza dovuta alla frattura della dima fra le guaine di 11 e 21, che viene riparata intraoperatoriamente.
Dopo aver avvitato sugli impianti i monconi specifici per lavorazioni avvitate al Cad-Cam (Linker, Geass) e isolato il campo con diga di gomma, vengono ribasate e fissate ai monconi le corone provvisorie con resina composita a doppia polimerizzazione (Clearfil Dc Core Plus, Kuraray). Le corone fissate ai monconi vengono poi rimosse per la rifinitura e riavvitate con serraggio a 35 Ncm (fig. 4).
Dopo avere colmato i deficit ossei vestibolari mediante innesto di sostituto osseo sintetico (Maxresorb, Botiss) ricoperto da membrana riassorbibile (Collagene AT, Centro Odontoiatria Operativa), si procede alla sutura dei lembi mucoperiostei con monofilamento 4/0 (Monocryl Plus, Ethicon) e al controllo radiografico (fig. 5).
L’adattamento ottimale delle corone provvisorie alla linea del sorriso e ai tessuti molli circostanti attesta l’efficacia e la correttezza della programmazione chirurgica e protesica computer-guidata. La paziente viene istruita sulle corrette norme domiciliari post-operatorie e sulla prosecuzione della terapia antibiotica e antibatterica. A distanza di 15 giorni vengono rimosse le suture e vengono programmati i controlli clinici e radiografici ogni due settimane (fig. 6).
Già dopo un mese dall’intervento, è possibile apprezzare un buon grado di guarigione dei tessuti molli e di integrazione nel sorriso della paziente. A distanza di quattro mesi vengono rimosse le corone provvisorie per la rifinitura finale del tragitto transmucoso e successivamente riavvitate; in tale occasione si controlla lo stato di salute dei tessuti di sostegno, che mostrano una buona festonatura con un mantenimento delle papille interdentali.
Si ringrazia il laboratorio BF Dental di Milano per la parte odontotecnica
Aimone Cambini
Libero professionista a Rovellasca (Como)
