Paolo Mezzanotte
In Europa il 25% degli esami radiologici è eseguito ad uso odontoiatrico. Le radiazioni al paziente si sommano nel tempo, fino a un possibile danno biologico. Un corretto percorso di formazione può scongiurare l’uso indiscriminato
La parola appropriatezza in radiologia deve tradursi nei due termini definiti dalla legge 187/2000, e cioè ottimizzazione e giustificazione delle indagini radiologiche. Lo ricorda Paolo Mezzanotte, radiologo che da tempo dedica la sua attività alla diagnostica odontoiatrica nel suo centro di Milano (www.mezzanottepaolo.it) e la insegna al corso di laurea in odontoiatria diretto da Enrico Gherlone presso l’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano.
«Per ottimizzazione – spiega l’esperto – si intende il mettere in pratica un processo di acquisizione delle immagini che segua il principio internazionale che va sotto la sigla ALARA (As Low As Reasonably Achievable) e che, tradotto, significa dare il minimo di irradiazione possibile compatibile con una corretta diagnosi, e contemporaneamente essere consapevoli che l’esame radiologico deve essere giustificato nella sua richiesta (con consenso scritto), tale che non si possa ottenere pari risultato diagnostico senza l’esecuzione di una o più radiografie».
Professor Mezzanotte, può inquadrare il concetto di appropriatezza in radiologia odontoiatrica?
Facciamo un passo indietro. Vorrei per prima cosa ricordare la fondamentale definizione di esami di I e di II livello, di cui mi vanto di essere stato un precursore, introducendo una distinzione tra gli esami di primo approccio o primo livello al problema odontostomatologico – quali tutti i tipi di endorali e le panoramiche dentarie – da quelli di secondo livello, che possono servire per meglio precisare la diagnosi, che sono fondamentalmente le TC.
Si può ricorrere a questi ultimi anche quando intervengono difficoltà operative nell’eseguire gli esami di primo approccio; potrebbe trattarsi di difficoltà di posizionamento, per esempio endorali sugli ottavi, oppure potrebbe esserci il bisogno di osservare la terza dimensione, lo spessore, per definire spazialmente una lesione, cosa ottenibile solo con le TC o con la relativamente nuova metodica Cone Beam (CBTC), della quale sono stato uno dei primi utilizzatori, dal lontano 1998.
Appropriatezza significa dunque giustificare un esame seguendo il principio ALARA e saper scegliere quale usare nella tipologia di primo e secondo livello.
TC Cone Beam: un utilizzo per tutti?
Ritiene che si faccia un numero “corretto” di esami radiologici?
C’è una statistica di qualche anno fa nella quale si dice che, in Europa, circa il 25% degli esami radiologici è eseguito ad uso odontoiatrico, e non era ancora esplosa la CBTC.
Ci sono alcuni grandi centri odontoiatrici che eseguono lo studio completo della bocca con endorali, fino a venti, la panoramica e la CBTC prima ancora di cominciare il trattamento. Se è ben vero che gli operatori degli studi odontoiatrici non sono più classificati come “professionalmente esposti” alle radiazioni, quindi senza un controllo personale ma solo ambientale, bisogna domandarsi se questo criterio non abbia significato uno sconsiderato “radiazioni per tutti”.
La radiazione a cui si sottopone il paziente con una panoramica dentaria corrisponde a circa tre endorali, dunque appare nel complesso estremamente limitata nelle sue conseguenze, ma se sommiamo le venti endorali di uno “status” è come se eseguissimo oltre sei panoramiche. Una TCCB di ultima generazione, a campo limitato e con una oculata scelta di programma riduttivo di radiazioni, corrisponde a tre-quattro panoramiche e offre la migliore qualità diagnostica.
Tab. 1: tabella internazionale che associa un fattore moltiplicativo
del rischio in funzione dell’età
Tab. 2: radiazioni associate agli esami odontoiatrici di primo e secondo livello.
Prima colonna: tabella ministeriale; seconda colonna: elaborazione del professor Mezzanotte
relativa alle apparecchiature digitali di nuova generazione
Quali sono i limiti consigliati di radiazione in funzione della tipologia di pazienti?
C’è una radiazione ambientale a cui se ne aggiunge una medica. Il “fondo naturale” a cui tutti siamo sottoposti corrisponde alla dose di due panoramiche all’anno. Inoltre, a seconda delle varie fasce d’età, c’è un moltiplicatore degli effetti dannosi sui tessuti più sensibili (cristallino, tiroide, gonadi). È dunque importante scegliere se eseguire o meno una radiografia dentaria anche in funzione dell’età (vedi tabella 1, ndr).
La tabella ministeriale comparativa redatta nel 2010 (vedi tab. 2, ndr) indica che la radiologia dentaria non ha un grande impatto “assoluto” in termini di singole irradiazioni, ma conferma le proporzioni tra endorali, panoramiche e CBTC. L’esecuzione con tecnica digitale ha molto ridotto le dosi al paziente.
Dunque l’affermarsi dell’imaging digitale ha influito positivamente in questo scenario?
Per gli esami di secondo livello, cioè le TC dedicate all’odontoiatria, questo è certamente vero.
In quelli di primo livello, la facilità di esecuzione e la riduzione dei tempi di elaborazione delle radiografie fanno da un lato aumentare il pericolo di esagerare nel numero, dall’altro permettono con il software di “correggere senza ripetere” eventuali errori di impostazione. La consapevolezza che con i mezzi digitali si può ridurre la ripetizione delle indagini, e dunque l’irradiazione, si è comunque diffusa, migliorando le cose.
Un numero eccessivo di esami potrebbe sottoporre il paziente a una quantità pericolosa di radiazioni ionizzanti oppure siamo molto al di sotto della soglia di rischio?
Dobbiamo sapere che le radiazioni si sommano nel tempo, il tessuto ne conserva la memoria, fino a che un evento, dapprima di tipo probabilistico, per sommazione può causare un danno somatico.
In generale, gli esami a uso odontoiatrico si pongono molto al di sotto di quelli ritenuti pericolosi, ma anch’essi richiedono attenzione, perché il loro uso indiscriminato innalza l’esposizione complessiva a cui il paziente viene sottoposto e si aggiunge a quella prodotta da altri esami.
Pertanto, vale sempre il principio della giustificazione e dell’ottimizzazione. Per esempio, è noto che la TC Fan Beam, che era nata prima della CBTC ma che ancora si esegue applicando il sistema operativo noto come Denta Scan nello studio delle misure pre-implantari – ormai con minor precisione di immagini – espone il paziente a una radiazione almeno tre volte superiore. È ipotizzabile che pazienti sempre più informati chiedano la ragione dell’esecuzione di un esame con Denta Scan nei confronti di un esame CBTC.
Può succedere invece che l’odontoiatra non faccia tutti gli esami che sarebbero necessari?
È un comportamento che deriva dal non conoscerne le potenzialità: d’altra parte è difficile stare al passo con il moderno avanzare della tecnologia, soprattutto digitale, quando magari i corsi universitari sono solo un lontano ricordo.
Nei Paesi scandinavi, in Gran Bretagna e in Turchia si richiede all’odontoiatra una preparazione di tre anni, con relativi esami da superare, per poter eseguire tutti i tipi di esami radiologici. In Italia possono bastare l’esame del corso universitario e, nei casi di CBTC, le successive nozioni fornite dalle case produttrici con al massimo due giorni di training?
Si pone dunque un problema di formazione?
Sarebbero opportuni corsi post-laurea per gli odontoiatri, così come per i radiologi servirebbero corsi di odontostomatologia per colmare gap di conoscenze talvolta clamorosi.
Il training per migliorare le proprie conoscenze riguardo all’esecuzione di indagini di primo livello non è certamente proibitivo per l’odontoiatra medio, che deve porre un’attenzione prioritaria al problema dell’irradiazione al paziente.
È poi essenziale che l’odontoiatra si rapporti correttamente agli esami CBTC, dato che le case produttrici inducono talvolta un malinteso senso di “onnipotenza” che potrebbero spingerlo a utilizzi eccessivi.
Ricordo che nel 2010 sulla Gazzetta ufficiale sono state pubblicate raccomandazioni per l’utilizzo della CBTC, ponendola nel solco della legge 187, secondo cui gli esami radiologici eseguibili dall’odontoiatra devono rientrare nel novero di esami complementari, con la caratteristica di essere contestuali, integrati e indilazionabili all’attività clinica, quindi non come esami di “programmazione” ma eseguibili nel medesimo tempo dell’intervento. Per non parlare del fatto che le stesse raccomandazioni ministeriali escludono la risposta scritta della CBTC da parte dell’odontoiatra.
Come dovrebbe essere il corretto rapporto tra odontoiatra e radiologo dedicato?
Appare indispensabile che qualunque esame sottoposto al radiologo sia corredato dal quesito diagnostico o addirittura sia il frutto di un colloquio preliminare interdisciplinare, in modo che la scelta della metodologia da applicare possa soddisfare l’odontoiatra e soprattutto vada a favore del paziente, con il massimo risultato e il minimo detrimento da radiazioni.
Renato Torlaschi
Giornalista Italian Dental Journal
PATOLOGIE ODONTOIATRICHE ED ESAMI RADIOLOGICI CONSIGLIATI_Nel suo insegnamento di radiodiagnostica all’Università Vita-Salute San Raffaele, Paolo Mezzanotte propone ai suoi studenti un’utile tabella che sintetizza gli esami di imaging a seconda delle diverse patologie odontoiatriche, nell’ottica della giustificazione e dell’ottimizzazione degli esami.
La freccia verde indica che l’esame è indispensabile; la freccia rossa indica che l’esame deve essere utilizzato in seconda battuta, quando il primo non è stato sufficiente per formulare una diagnosi chiara.
Indicazioni
Cure canalari/endodonzia Esami con freccia rossa qualora la terza dimensione sia importante; ad esempio valutazione di radici con un granuloma, una carie profonda con risvolti in estensione, una frattura da delimitare.
Avulsioni Freccia rossa in caso di residui da collocare spazialmente.
Denti inclusi Freccia rossa in caso di delimitazione delle direzioni vestibolo/linguali/palatali degli inclusi.
Ortodonzia Freccia rossa: attenzione all’uso esagerato delle immagini CBCT 3D nei casi non chirurgici al posto delle Opt + teleradiografie.
Parodontopatie Freccia rossa nel caso di una determinazione spaziale importante di diffuse alterazioni litiche/addensanti.
Fratture Freccia rossa nel completare il dubbio su dislocazioni dentarie o estensioni delle fratture intra-radicolari o in presenza di clinica positiva e esami di primo livello negativi.
Patologia peridentaria a distanza Improprio l’uso di campi limitati.
Chirurgia maxillo-facciale Nella pre-implantare, frecce verdi: uso corretto, prima con Opt e poi, se permane dubbio diagnostico sulle dimensioni utili e sullo stato dell’osso, sempre con tecnologie in tre dimensioni. Nella post-implantare, attenzione all’utilizzo delle indagini in tre dimensioni per i possibili artefatti da metalli e dunque meglio esami di primo livello (anche endorali, freccia rossa), a meno di studi sofisticati in 3D sull’invasione di impianto in strutture non dovute.
Rapporti denti/strutture (extra-dentarie) Freccia rossa: solo per un’impostazione di conoscenza del complesso dentario, ma senza una possibilità di chiara diagnosi spaziale.
Atm Freccia rossa: solo per un’identificazione di massima, mancando i presupposti dello studio anatomico dei condili seguendo gli assi maggiori nella loro estensione laterale e frontale. Freccia verde: da estendere non solo alla TC ma alla risonanza magnetica nucleare per una valutazione prevalente del menisco (visibile solo con RMN), la componente ossea essendo peraltro meglio visibile con TC.
