Infiltrazioni con Prgf: nuova prospettiva terapeutica per l’osteoartrosi dell’Atm

La genesi della patologia algico-disfunzionale della articolazione temporomandibolare (Atm) è multifattoriale, sebbene molto spesso sia il risultato di una alterata relazione cranio-mandibolare valutata tridimensionalmente (e non solo su un piano sagittale come nelle valutazioni ortodontiche), ovvero conseguenza di una posizione mandibolare errata condizionata da una determinata intercuspidazione dentale.

Di solito la patologia disfunzionale si manifesta inizialmente con un quadro di dislocazione meniscale con riduzione, il cui elemento caratterizzate è il classico rumore di schiocco (click) talvolta associato a dolore dovuto a disarmonia posizionale tra condilo e disco articolare: tale quadro, relativamente benigno, tende tuttavia a progredire nella sua evoluzione determinando una progressiva alterazione della struttura articolare. Si manifesta così nel tempo un quadro identificabile con il termine di osteoartrosi, caratterizzato da modifiche nella struttura ossea e dei tessuti molli intrarticolari, spesso associato a dolore sia durante i movimenti mandibolari o durante la masticazione del cibo sia, nei casi più gravi, anche a riposo.

In caso di degenerazione articolare, le possibilità di una restitutio ad integrum mediante trattamento gnatologico con placche di svincolo o di riposizionamento sono estremamente ridotte e anche il recupero funzionale del movimento è comunque variabile, sebbene spesso sia utile nel controllo del dolore.
Proprio per questi motivi in caso di osteoartrosi spesso occorre un approccio più invasivo, come l’artrocentesi, al fine di migliorare la funzionalità articolare e di controllare il dolore. Come per altre articolazione corporee (ad esempio il ginocchio) è stato proposto un trattamento mediante infiltrazione con acido ialuronico, i cui risultati a livello della Atm sono tutt’ora in fase di valutazione.

Al contrario, la tecnica da noi proposta prevede l’esecuzione di infiltrazioni intrarticolari di Prgf (Plasma Rich in Growth Factors), un’innovativa metodica che utilizza un concentrato piastrinico autologo (fig. 1) al posto del comune acido ialuronico o di farmaci antinfiammatori.
Prgf è l’acronimo di Plasma Ricco in Fattori di Crescita (Gfs), i mediatori biologici responsabili della fine regolazione dei processi di rigenerazione e riparazione tissutale: in campo odontoiatrico è già diffusamente impiegato (sia in campo implantologico, parodontale che in chirurgia orale) in quanto garantisce non solo una miglior guarigione clinica dei tessuti operati, con minor edema e dolore post operatorio, ma anche una miglior osteointegrazione delle fixture o una più efficace osteogenesi negli interventi di rigenerazione ossea.

Questi fenomeni sono possibili grazie alla preparazione di un concentrato piastrinico con liberazione di diversi fattori di crescita (Gfs o growth factors). L’effetto di queste molecole di regolazione è l’amplificazione dei naturali processi di riparazione tissutale a discapito di quelli destruenti e proinfiammatori dovuti alle interleukine di origine leucocitaria (fig. 2).
Sono proprio questi fattori di crescita, liberati in abbondante quantità dalle piastrine e trattenute per lungo tempo dalla rete di fibrina che si viene a formare dal plasma, a garantire una rapida neoangiogenesi nei tessuti traumatizzati con accelerazione delle fasi anaboliche di rigenerazione, nonché a permettere l’attivazione “a cascata” di processi locali di guarigione con rapido richiamo di cellule totipotenti di origine ematica e di cellule mesenchimali tissutali indirizzandone la differenziazione a seconda del tessuto interessato.

Pertanto, infiltrare un tessuto patologico significa fornire in grande quantità quei mediatori biologici che naturalmente portano alla guarigione, amplificandone il processo: per questo motivo i nostri pazienti sofferenti di osteoartrosi dell’Atm, di solito già portatori di bite, presentano una rapida risoluzione della sintomatologia algica in seguito all’infiltrazione intrarticolare. In particolare, la liberazione di alcuni fattori di crescita, e nello specifico dell’Hgf (Hepatocyte Growth Factor), oltre a indurre a una rapida neoangiogenesi ha un effetto diretto sulla eliminazione del dolore già dopo 7-10 giorni dalla prima infiltrazione.

L’esecuzione di altre due o tre infiltrazioni a cadenza mensile ha finora determinato in quasi tutti i casi trattati la completa risoluzione della problematica disfunzionale, sia in termini di scomparsa del dolore sia di recupero nei movimenti mandibolari.
Abbiamo infatti osservato un notevole miglioramento del grado di apertura mandibolare già dalla prima infiltrazione, con un incremento medio di circa 9 mm (da 31,73 mm a 40,64 mm) al termine del ciclo di trattamento. Attualmente il follow up medio dei primi venti pazienti trattati è di oltre 2,5 anni, con mantenimento completo dei risultati ottenuti (scomparsa del dolore e miglioramento dei movimenti mandibolari). Solo in un caso si è avuto un miglioramento parziale (riduzione del dolore del 50%) e dopo 3 infiltrazioni si è stati deciso di eseguire un approccio tradizionale.

Case report
La descrizione del seguente caso clinico è paradigmatica per manifestare gli effetti positivi di questa metodica. La paziente (sesso femminile, 54 anni) lamentava dolore spontaneo e costante, anche a riposo, all’Atm destra, con esacerbazione durante la masticazione. La diagnosi clinica e mediante Rmn inquadrava la paziente in un caso di dislocazione meniscale senza riduzione con grave artrosi e deformazione condilare (figg. 3-5).

All’auscultazione non erano presenti click articolari ma solo rumori di sfregamento; il dolore, presente anche a riposo, si accentuava durante la masticazione e alla palpazione endomeatale, in particolare a carico dell’articolazione destra.
Data la presenza di una importante malocclusione con perdita di dimensione verticale e instabilità occlusale, l’approccio iniziale è stato l’impiego di un bite di svincolo in resina applicato all’arcata inferiore, da usare giorno e notte tranne durante i pasti. Dopo 6 mesi il dolore spontaneo bilaterale era scomparso, ma ricompariva ogniqualvolta veniva rimosso il bite, accentuandosi particolarmente durante la masticazione del cibo. In queste condizioni anche questo semplice atto risultava per la paziente particolarmente difficoltoso. Il grado di massima apertura mandibolare (senza forzatura dell’operatore) era limitato a 29 mm (fig. 5).

Si è pertanto proceduto a eseguire un’infiltrazione in cavità articolare con 1,5 cc di Prgf (fig. 6) ottenuto dalla centrifugazione di un prelievo di sangue periferico della paziente e separazione delle componenti plasmatiche secondo il protocollo ideato e messo a punto dal dottor Anitua: la frazione plasmatica impiegata, denominata frazione 2 o Prgf propriamente detto, aveva come da protocollo una concentrazione piastrinica media di circa 3,5 volte quella del sangue periferico. La procedura è stata eseguita previa accurata disinfezione cutanea e anestesia locale con articaina 1%.

Dopo 7 giorni il dolore articolare era completamente scomparso con ripristino di una normale capacità masticatoria. Dopo 1 mese, prima di effettuare la seconda infiltrazione, il grado di massima apertura mandibolare era passato da 29 mm a 36 mm (fig. 7). In quella stessa seduta si è proceduto a una ulteriore infiltrazione e dopo 15 giorni il risultato è risultato ancora migliore con una massima apertura mandibolare di 41 mm (fig. 8).
Grazie a questa metodica il dolore è progressivamente scomparso, permettendo alla paziente di mangiare senza alcun problema e senza più dolori articolari. L’uso del bite si è protratto per i 6 mesi successivi all’infiltrazione ed è stato progressivamente abbandonato senza peraltro alcuna recidiva della patologia algica.

Il controllo clinico dopo 3 anni mostra il mantenimento del risultato ottenuto, con una massima apertura mandibolare a 40 mm; la valutazione radiografica mediante Cbct effettuata nello stesso periodo mostra un ripristino della corretta morfologia della corticale condilare, senza irregolarità di superficie, a differenza di quanto visualizzato dalla panoramica iniziale e dalla Rmn eseguita prima della terapia (figg. 9-10).

Ma perché il Prgf funziona nelle artropatie? In base agli studi di laboratorio e alle esperienze cliniche in campo ortopedico possiamo affermare che il Prgf ha diversi effetti sul processorigenerativo: favorisce una rapida neoangiogenesi, una rapida azione di richiamo cellulare a livello dei tessuti lesi (chemotassi), una stimolazione alla crescita di fibroblasti e condrociti con deposizione di nuova matrice fibrocartilaginea, oltre a un’azione antalgica grazie alla liberazione dei fattori di crescita contenuti nelle piastrine. Inoltre, essendo liquido, è dotato di un buon effetto lubrificante e di una elevata diffusibilità intrarticolare, a differenza di acido ialuronico e di altre tipologie di materiale da infiltrazione, con effetti positivi trofici su tutte le strutture intrarticolari.

L’uso del Prgf si configura quindi come un valido ausilio per il trattamento dei quadri di artrosi dell’Atm in combinazione con le comuni terapie gnatologiche, anche se si tratta ancora di una metodica innovativa i cui effetti biologici e clinici vanno ulteriormente indagati proprio per la novità che rappresenta. Ciononostante a tutt’oggi i pazienti finora trattati risultano molto soddisfatti per la possibilità di essere tornati a masticare senza problemi.

Bibliografia disponibile su richiesta.

Maurizio Giacomello

Responsabile del Centro del Dolore Cranio-Facciale (Cdcf), Clinica Odontoiatrica, Dipartimento di Chirurgia e Medicina Interdisciplinare, Università degli Studi di Milano-Bicocca