Un giovane paziente, di sesso maschile, in buone condizioni di salute generale, lamenta una sensazione di ingombro al di sotto della lingua. La lesione è presente da un mese ed è aumentata con il tempo. All’esame obiettivo si evidenzia in corrispondenza dello sbocco del dotto sottomandibolare di sinistra una lesione rotondeggiante con base di impianto sessile di colorito giallastro e di circa 0,5 cm di diametro (figg. 1 e 2). La consistenza è duro-elastica e alla palpazione non è dolente. Non sono presenti altre alterazioni di forma o colore dei tessuti molli del cavo orale. La pervietà del dotto della ghiandola sottomandibolare è mantenuta.
Il trattamento della lesione è chirurgico. È importante cercare di identificare se le strutture coinvolte sono lo stesso dotto escretore principale o se si tratta di una lesione superficiale della mucosa di rivestimento. Si esegue una radiografia occlusale al fine di evidenziare l’eventuale presenza di alterazioni radiopache che possano essere la causa di una patologia di tipo ostruttivo. L’immagine radiografica (fig. 3) mostra solo una lieve radiopacità diffusa in tutta la lesione: si tratta del contenuto, che può risultare particolarmente denso. È stata eseguita una incannulazione preventiva del dotto e si è verificata la totale pervietà dei due terzi anteriori. Questi dati hanno validato l’ipotesi che si tratta di una lesione a partenza dalla mucosa di rivestimento e non interessa il dotto sottomandibolare.
L’escissione chirurgica non deve coinvolgere le strutture in vicinanza della lesione. Particolarmente complessa la rimozione completa del polo inferiore, che potrebbe essere in connessione con il dotto sottomandibolare. Si decide quindi di effettuare una rimozione parziale della lesione, asportando solo la porzione superficiale e lasciando guarire per seconda intenzione la base. Il sospetto clinico è che si tratti di una lesione cistica a partenza da una ghiandola salivare minore, e in questo caso si decide di trattarla come una ranula per cercare di minimizzare il rischio di ledere i tessuti circostanti.
Previa infiltrazione di un quarto di tubofiala di carbocaina con vasocostrittore si effettua l’ancoraggio della lesione con un filo di sutura in seta 3/0 (figg. 4 e 5). Al momento del passaggio dell’ago si osserva una fuoriuscita di liquido giallastro denso di probabile natura mucinosa. La lesione è poi svuotata del contenuto ed è possibile apprezzare il dotto sottomandibolare attraverso la mucosa (figg. 6 e 7). Si effettua una incisione lineare del tetto della lesione e si lascia guarire per seconda intenzione il pavimento. A fine intervento non è presente sanguinamento e la pervietà del dotto sottomandibolare è conservata (fig. 8). Al paziente sono prescritti sciacqui con collutorio a base di clorexidina allo 0,2% due volte al giorno per 15 giorni. Il frammento prelevato è inviato per l’analisi istopatologica e il risultato riferito dal collega è di porzione di parete cistica a partenza da una ghiandola salivare.
Alberto Pispero
Specialista in Chirurgia orale - Università di Milano, Unità operativa di patologia e chirurgia orale
