Il lichen planus orale è una patologia a carattere autoimmune che interessa prevalentemente le mucose orali, ha una prevalenza nella popolazione generale tra l’1-2%. È annoverata tra le patologie potenzialmente maligne del cavo orale (1). Oltre alle mucose può interessare la cute, in circa il 10-15% dei casi, e le mucose genitali, soprattutto nelle donne (circa il 20% dei casi). Recenti studi hanno messo in evidenza anche il coinvolgimento della mucosa esofagea, talvolta misconosciuta e associata a una condizione di iperemia legata a reflusso gastro-esofageo e anche del tessuto ungueale (2, 3). La lesione elementare del lichen planus è la papula (piccola lesione bianca rilevata, non asportabile, inferiore ai 3 mm di diametro massimo), ma generalmente l’aspetto è molto variegato e le lesioni sono quasi sempre bilaterali e simmetriche.
Si distinguono due tipi di lichen planus sulla base delle manifestazioni cliniche: lichen bianco (papulare, reticolare, a placca) e lichen rosso (erosivo, atrofico, bolloso) (1). La forma di più comune osservazione è quella reticolare, in cui le papule si riuniscono a formare delle vere e proprie strie, oppure quando sono tante, delle placche. In genere dopo la diagnosi effettuata su base clinica e sempre accompagnata da una valutazione istologica su biopsia incisionale, non è necessario alcun trattamento, se asintomatiche, ma solo un follow-up ogni 3-6 mesi (4).
La forma erosiva invece si presenta prevalentemente con macchie rosse spesso dolenti, che denotano la perdita superficiale di tessuto, spesso accompagnata da una minima componente bianca (reticoli o placche), talvolta completamente assente. Questa variante, spesso fortemente sintomatica, necessita di trattamento ed è maggiormente correlata con la trasformazione maligna (1, 4).
Il gold standard per il trattamento di questa patologia è l’applicazione di corticosteroidi o immunosoppressori topici, associati ad antimicotici topici per evitare il rischio di infezione fungina. Tuttavia, in letteratura sono stati proposti altri trattamenti, soprattutto per i casi refrattari, come terapia adiuvante, e nei casi di allergia o impossibilità all’assunzione dei farmaci descritti, terapie naturali come aloe vera, curcuma longa, consumo di tè verde e nero, LLLT (Low Level Laser Therapy) e PDT (Photodynamic Therapy) (5).
Il rischio di sviluppare un carcinoma squamocellulare in pazienti con diagnosi di lichen planus è superiore all’1% dei casi (6). Per questo è necessaria una diagnosi istologica e un follow-up costante del paziente, per intercettare eventuali alterazioni in senso displastico o neoplastico.
La diagnosi con fluorescenza
Per guidare il clinico in questo processo e valutare l’esecuzione di una eventuale nuova biopsia incisionale, abbiamo i dispositivi ad autofluorescenza: luci con particolare lunghezza d’onda che sfruttando la capacità di riflessione da parte dei tessuti mucosi alterati, mettendo in evidenza i siti in cui si ha una perdita di fluorescenza. Il clinico osserverà un’area più scura (7).
Tra i dispositivi abbiamo un sistema che utilizza degli speciali occhiali e la luce della lampada fotopolimerizzatrice (lunghezza d’onda 460 nm) (Goccles, Pierrel), che viene quindi puntata e attivata direttamente sui tessuti orali da osservare. Dove il tessuto è sano, la mucosa appare di colore verde; in presenza di alterazioni si osserva invece un colore verde scuro, marrone o nero (neoplasia) (8).
Caso clinico
Una paziente di 64 anni, in buona salute generale, era giunta alla nostra osservazione con una diagnosi istologica di lichen planus orale effettuata diversi anni prima, per la presenza a livello palatino di una lesione bianca, che aveva notato espandersi negli ultimi tempi. All’osservazione clinica si notano lesioni eritematose, erosive, striature bianche bilateralmente, ma in particolare nel palato duro a destra è possibile osservare una placca bianca, verrucosa, irregolare nel contorno e asintomatica (fig. 1).
Viene quindi effettuata una biopsia incisionale di circa 6 mm di diametro massimo, con lama fredda, e il pezzo conservato in paraformaldeide tamponata al 4% per valutazione istologica. L’analisi ha messo in evidenza la presenza di leucoplachia (da inserire nel contesto clinico già analizzato) con focale displasia di basso grado. All’osservazione successiva, la lesione sembra essere presente con le stesse dimensioni di prima (fig. 2). Si procede quindi a effettuare un’osservazione con il sistema Goccles. Dopo aver oscurato la stanza, fatto indossare gli occhiali protettivi alla paziente e aver indossato il dispositivo ottico, viene attivata una luce Led, 460 nm di lunghezza d’onda, 7 watt di potenza, a circa 5 cm dal tessuto palatino (la distanza variabile suggerita per la visione è tra i 5 e i 10 cm in base alla potenza della lampada). Attraverso gli occhiali la mucosa illuminata appare verde chiaro, non mettendo in evidenza nessuna alterazione, nonostante la nuova espansione della lesione (fig. 3).
Si è quindi consigliato alla paziente, vista la totale assenza di sintomatologia e la sua passione per le bevande orientali, il consumo regolare di tè nero, tiepido, almeno due volte al giorno per circa un mese, trattenendolo il più possibile all’interno della cavità orale.
Al controllo successivo la paziente presenta una lieve riduzione del diametro massimo della lesione e quindi si decide di continuare con questa terapia di supporto. Al controllo a tre mesi dalla biopsia siosserva una notevole riduzione della placca bianca (fig. 4). Viene eseguito un nuovo test con il dispositivo Goccles che mette in evidenza ancora una volta un tessuto sano in tutto il contesto palatino, nonostante la presenza di diverse placche (fig. 5). La paziente è attualmente sotto controllo trimestrale, consapevole dei rischi legati alla potenziale trasformazione maligna.
Discussione
Alcuni studi hanno messo in evidenza che il consumo di tè, essendo un antiossidante, è consigliato nel trattamento di lesioni potenzialmente maligne. In uno studio indiano il consumo di tè nero è emerso come fattore associato alla riduzione delle aree interessate da displasia nei pazienti con diagnosi di leucoplachia (9). Nel nostro caso, nella paziente asintomatica, abbiamo preferito suggerire il consumo di un prodotto naturale piuttosto che una terapia farmacologica, mantenendola sotto stretta osservazione. La riduzione a circa un terzo della lesione leucoplasica displastica potrebbe essere fortemente correlata al consumo di tè.
Nonostante l’esecuzione di nuove biopsie incisionali in casi di espansione delle lesioni associate a disordini potenzialmente maligni sia spesso necessaria ai fini di accertamenti istologici, è anche vero che è stato trovato che incidere un tessuto leso, soprattutto con displasia, espone a un rischio maggiore di cancerizzazione in quell’area (10). Quindi l’utilizzo di un sistema che può aiutarci nella scelta di prelevare un nuovo campione di tessuto è importantissimo, come in questo caso, in cui l’esecuzione del test è stata cruciale per non incidere nuovamente la lesione palatina e rassicurare la paziente.
Gli studi sulla specificità e sensibilità degli strumenti ad autofluorescenza riportano valori molto diversi, che talvolta superano il 90%, altre volte vengono registrati valori inferiori al 50% (7). Si è notato infatti che il principale limite sono i falsi positivi, soprattutto quando chi esegue tale test non ha una formazione specifica in patologia orale. Così la casa produttrice offre la possibilità di far visualizzare le immagini, realizzate anche con un semplice smartphone e speciale filtro da applicare all’obbiettivo, a degli esperti in patologia speciale odontostomatologica, che possono guidare il clinico meno esperto nel riconoscimento di lesioni sospette.
Il dispositivo è risultato molto utile anche nella scelta del pezzo bioptico da prelevare, mettendo in evidenza l’area più scura e quindi più verosimilmente degna di nota per l’analisi (11).
Bibliografia
1. Am J Clin Dermatol. 2024 Jan;25(1):35-53.
2. Curr Opin Gastroenterol. 2023 Jul 1;39(4):308-314.
3. J Am Acad Dermatol. 2024 Mar;90(3):585-596.
4. Oral Dis. 2021 Nov;27(8):1862-1880.
5. Raj G, Raj M. Oral Lichen Planus. 2023 Feb 6. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.
6. Cancers (Basel). 2024 Jan 31;16(3):608.
7. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2022 Jun;38:102764.
8. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2015 Dec;35(6):449-54.
9. J Environ Pathol Toxicol Oncol. 2005;24(2):141-4.
10. Oral Dis. 2016 Sep;22(6):494-7.
11. Int J Environ Res Public Health. 2022 May 4;19(9):5579.
Cinzia Casu
Oral Biotechnology Laboratory, Università di Cagliari Scuola di Odontoiatria Pediatrica, Università di Cagliari
