(Caso clinico documentato da Armando Lopes, Inês Gravito, Bruno Seabra, Ana Santos Ferro e Miguel de Araújo Nobre della Malo Clinic di Lisbona, in Portogallo)
La riabilitazione completa nel paziente edentulo con protesi rimovibili è generalmente associata a numerose limitazioni, rendendo le riabilitazioni sostenute da impianti la prima scelta per ripristinare l’estetica, la fonetica e le funzioni masticatorie, con livelli di comfort e affidabilità che si possono raggiungere soltanto con una riabilitazione fissa (1, 2).
Gli impianti endossei a lama furono sviluppati negli anni Sessanta da Leonard Linkow (3-5) e furono particolarmente impiegati per la mandibola atrofica “a lama di coltello” (5, 6). Sebbene abbiano riscosso successo per molti anni (3, 6-8), la necessità di competenze chirurgiche elevate, la mancanza di osteointegrazione, l’alto tasso di morbilità e le frequenti complicanze postoperatorie hanno portato all’interruzione del suo impiego (4, 9, 10).
Il concetto All-on-4 (Nobel Biocare) si presenta come la tecnica chirugica di elezione nei pazienti completamente edentuli. Gli impianti sono posizionati strategicamente – due impianti posteriori inclinati di 45° e due impianti anteriori diritti collegati a una protesi totale lo stesso giorno della chirurgia (carico immediato). Questo protocollo è associato a molti vantaggi: posizionamento di soli quattro impianti nell’osso residuo con protocollo chirurgico semplificato, evitando così tecniche più complesse di riabilitazione come le procedure di innesto osseo; impiego di impianti più lunghi, che aumentano l’area di contatto tra osso e impianto, migliorando così l’ancoraggio primario e la funzionalità immediata; maggiore distanza inter-impianto per permettere l’eliminazione o la diminuzione di cantilever protesici. Questi vantaggi sono ottenuti senza compromettere il risultato (11-15), come dimostrato dalle percentuali di successo del concetto All-on-4: 98% (follow-up a 5 anni) (14) per la mascella; 98,1% (follow-up a 5 anni) e 94,8% (follow-up a 10 anni) (15) per la mandibola.
Descrizione del caso
Il caso clinico presentato si riferisce a una paziente di 71 anni che si è rivolta all’assistenza medica privata (Malo Clinic, Lisbona, Portogallo) il 17 ottobre 2010, preoccupata dall’aumentata mobilità e dal dolore associati alla riabilitazione fissa inferiore.
Dopo esame clinico e radiografico si è valutato che la paziente mostrava un ponte fisso in acrilico cementato su impianti endossei a lama, posizionati 30 anni prima. L’incapsulazione degli impianti e il dolore associato, sintomatico della mancanza di osteointegrazione, ha determinato la loro rimozione chirurgica, che ha portato a minore disponibilità ossea in una mandibola già atrofica (figg. 1-5).
Durante la stessa procedura chirurgica, due impianti inclinati (NobelSpeedy Groovy 4×11.5 mm RP, Nobel Biocare) e due impianti diritti (NobelSpeedy Groovy 4×10 mm RP, Nobel Biocare) sono stati posizionati nella mandibola seguendo il protocollo chirurgico del concetto All-on-4 e distribuiti lungo l’arcata per ottenere il massimo vantaggio dall’osso rimanente. La stabilità primaria ha permesso il carico immediato (figg. 6 e 7).
Le sedute postoperatorie di igiene orale si sono svolte al giorno 10 e al mese 2, 4, 6 e 12, senza registrare alcun segno o sintomo di patologia perimplantare cronica né presenza di riassorbimento osseo marginale (confermato radiologicamente) (fig. 8).
Conclusioni
Da un punto di vista chirurgico, protesico e biomeccanico, la riabilitazione secondo il concetto All-on-4 si è dimostrata efficace e sicura, garantendo comfort, estetica e funzione al paziente.
È importante evidenziare la primaria importanza della pianificazione del trattamento – sia nelle fasi preoperatorie che in quelle postoperatorie – stabilendo uno schema di follow-up del paziente che permetta di realizzare con successo la riabilitazione e di mantenerla per un periodo di un anno.
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Paulo Malo
Presidente e amministratore delegato della Malo Clinic
