quadro di secchezza delle mucose orali in paziente affetto da sindrome di Sjögren
La sindrome di Sjögren è una malattia autoimmune che colpisce i tessuti connettivi e, nello specifico, la funzione delle ghiandole salivari e lacrimali. Come conseguenza della patologia, i pazienti che ne sono affetti presentano una riduzione del flusso salivare e quindi un deciso aumento del rischio di sviluppare carie.
Occorre difatti ricordare che John Featherstone, ideatore e promotore del metodo Cambra sul rischio individuale di carie (1, 2), identifica come pazienti a più elevato rischio di sviluppare carie quelli ai quali si associa, oltre alla cospicua presenza di specie batteriche cariogene evidenziate mediante test salivare, un quadro di xerostomia.
Un gruppo di esperti nella materia, capitanati da Domenick T. Zero hanno formulato delle linee guida da seguire per cercare di contenere il rischio di sviluppo di carie nei pazienti affetti da sindrome di Sjögren (3). Nello specifico, gli esperti sono stati suddivisi in quattro gruppi, ciascuno dei quali si è occupato di condurre una revisione sistematica della letteratura su un particolare agente ad applicazione topica in grado di ridurre l’incidenza di carie nei pazienti affetti dalla sindrome di Sjögren o comunque quadri importanti di xerostomia.
I presidi presi in considerazione sono stati l’applicazione di fluoruri topici, gli agenti in grado di stimolare la produzione di saliva, gli agenti antimicrobici verso i batteri cariogeni e infine i composti non fluorati ad azione remineralizzante. Per ognuno di questi presidi è stata formulata, al termine della revisione sistematica, una raccomandazione clinica d’impiego e la relativa “forza” nel ridurre il rischio carie nel paziente Sjögren.
Fluoruro topico
Il gruppo di esperti che hanno preso in considerazione l’impiego di fluoruro topico come presidio preventivo (gel, sciacqui di collutorio, vernici) hanno selezionato 136 pubblicazioni che mettevano in relazione quadri di xerostomia con somministrazione di fluoro e conseguente riduzione dell’incidenza di carie. Dalle pubblicazioni individuate, solo 11 studi sono apparsi rilevanti per la relazione sopraccitata ma solo uno studio metteva in relazione la sindrome di Sjögren con un aumentato rischio di sviluppo di carie. Gli altri studi mettono in relazione quadri di xerostomia per altri motivi (radioterapia testa-collo o altre condizioni predisponenti l’iposalivazione) con lo sviluppo di carie e l’azione dei fluoruri topici nel ridurre la malattia.
La forza della raccomandazione nell’impiego di fluoruri topici nel prevenire l’insorgenza di carie è stata definita “forte”, nonostante esista un solo studio che mette in relazione la sindrome di Sjögren con l’impiego di fluoro e l’aumentato rischio di sviluppare carie. Difatti è possibile ottenere evidenze indirette dalle altre pubblicazioni (quadri generali di xerostomia) che dimostrano il beneficio dell’impiego di fluoro topico nei pazienti con secchezza delle mucose orali a causa della riduzione del flusso salivare.
Stimolanti della saliva
Il secondo gruppo di esperti ha preso in considerazione i presidi atti a stimolare la produzione indotta di saliva e, su 136 pubblicazioni prese in esame, nessuna di queste considerava tale fattore come in grado di ridurre l’incidenza di carie nei pazienti affetti di sindrome di Sjögren.
In base all’analisi della letteratura, la forza della raccomandazione nell’impiego di agenti in grado di stimolare il flusso salivare per ridurre l’insorgenza della carie è stata definita “debole”. Tuttavia, la formulazione delle linee guida non si basa solo sulla rigorosa analisi della letteratura scientifica alla ricerca di evidenze, ma anche sull’opinione di esperti nello specifico argomento.
Il gruppo di esperti che si è occupato dei presidi atti a stimolare il flusso salivare, suggerisce che i pazienti affetti da sindrome di Sjögren possono trovare beneficio nel ridurre l’insorgenza di carie dalla stimolazione indotta attraverso l’impiego di chewing-gum edulcorati con xylitolo e mannitolo, oppure dalla prescrizione di farmaci in grado di stimolare il flusso salivare, come ad esempio la pilocarpina.
sviluppo di carie radicolare, frequente nei pazienti che presentano una riduzione del flusso salivare
Agenti antimicrobici
Un terzo gruppo di esperti ha analizzato l’effetto di agenti antimicrobici topici al fine di contrastare l’insorgenza di carie nei pazienti affetti da sindrome di Sjögren. La selezione degli studi ha permesso di intercettare nove pubblicazioni riguardanti questo argomento ma, in considerazione che si è preferito selezionare solo la clorexidina come agente antibatterico, solo tre sono stati gli studi considerati. Dei tre studi considerati, nessuno di questi relazionava la clorexidina (come agente antibatterico) con l’incidenza di carie nei pazienti affetti da riduzione del flusso salivare per sindrome di Sjogren, ma piuttosto l’azione di quest’ultima nel ridurre lo sviluppo di carie radicolare e coronale in pazienti con riduzione del flusso salivare per altre cause.
Le conclusioni di questo terzo gruppo di esperti si riassumono nel principio che l’impiego di sciacqui, gel o vernici a base di clorexidina possono risultare utili nei pazienti con sindrome di Sjögren, nonostante la forza della raccomandazione è considerata “debole”.
Agenti remineralizzanti
Un quarto e ultimo gruppo di esperti ha considerato l’azione di agenti remineralizzanti (non a base di fluoro) nella prevenzione di carie nel paziente affetto da sindrome di Sjögren. Dalla selezione degli studi che trattavano l’argomento, sono state estrapolate solo due pubblicazioni che consideravano l’impiego di agenti remineralizzanti nel paziente affetto da xerostomia (non sindrome di Sjögren) e nello specifico l’impiego di creme e sciacqui a base di calcio/fosfato.
L’impiego di agenti remineralizzanti non fluoridrici può essere considerata una terapia aggiuntiva nei pazienti affetti da sindrome di Sjögren che evidenziano secchezza delle mucose orali e un’alta incidenza di comparsa di carie radicolari. La forza della raccomandazione è definita dal gruppo di esperti come “moderata”.
Conclusioni
Sulla base dei dati espressi dai gruppi di esperti citati, ognuno con riferimento a un preciso argomento, si può evincere che è possibile prendere in considerazione delle linee guida da applicare nei pazienti affetti da sindrome di Sjögren per ridurre l’incidenza di carie.
Da queste linee guida risulta che il presidio più efficace è la somministrazione di fluoro topico nelle diverse formulazioni (gel, sciacqui, vernici). Altri presidi come la stimolazione del flusso salivare, l’impiego di agenti antimicrobici a base di clorexidina, l’uso di agenti remineralizzanti non fluoridrici a base di calcio e fosfato, possono essere di supporto alla pratica preventiva principale rappresentata, appunto, dal fluoro.
Stefano Daniele
Odontoiatra
Bibliografia
1. Featherstone JD, Domejean-Orliaguet S, Jenson L, Wol# M, Young DA. Caries risk assessment in practice for age 6 through adult. J Calif Dent Assoc. 2007 Oct;35(10):703-7, 710-3.
2. Stefano Daniele. Rischio carie e trattamento secondo il metodo Cambra. Italian Dental Journal nr.7-2018, pp. 14-15. www.dentaljournal.it/rischio-carie-trattamento-secondo-metodo-cambra
3. Zero DT, Brennan MT, Daniels TE, Papas A, Stewart C, Pinto A, Al-Hashimi I, Navazesh M, Rhodus N, Sciubba J, Singh M, Wu AJ, Frantsve-Hawley J, Tracy S, Fox PC, Ford TL, Cohen S, Vivino FB, Hammitt KM; Sjögren’s Syndrome Foundation Clinical Practice Guidelines Committee. Clinical practice guidelines for oral management of Sjögren disease: Dental caries prevention. J Am Dent Assoc. 2016 Apr;147(4):295-305.
