La paziente si presenta al nostro studio per il problema estetico sul 2.2. Radiograficamente si evidenzia una rarefazione apicale a carico dell’elemento in questione, protesizzato con un corona in metallo-ceramica (fig.1). Non presenta nessuna patologia sistemica e risulta essere molto motivata alla riabilitazione implantare spinta ovviamente dall’esigenza estetica.
Il piano di trattamento proposto consiste nella bonifica del cavo orale (estrazione della radice del 3.6, 3.7, 4.5, 4.6, 2.2) (fig 2). Successivamente implantologia post-estrattiva tardiva (8 settimane) in zona 2.2 + tecnica GBR (fig 3). La paziente viene inserita in un protocollo di igiene e courettage per migliorare lo stato dei tessuti molli. Nelle 8 settimane di attesa, si valuta la compliance della paziente alle lezione di igiene orale e al suo mantenimento.
La fixture, data la presenza di una deiscenza ossea vestibolare in sede di estrazione, viene posizionata leggermente più palatale e leggermente sottocrestale. Contemporaneamente viene effettuata una GBR con osso autologo e Bi-oss e viene sommerso il tutto.
Attese le 12 settimane, si esegue l’intervento di implantologia selezionando una fixture AT 3,5/11 (Astratech- Osseospeed).
Terminato il periodo necessario per l’osteointegrazione viene effettuato un miniaccesso chirurgico per effettuare la connessione con l’healing abutment ( fig 4). A una settimana viene richiamata la paziente e viene effettuata la personalizzazione dei tessuti attraverso il provvisorio avvitato sul temporary abutment in titanio (fig.6). Possono essere utilizzati Temporary Abument in titanio o teflon: il discriminante principale sulla scelta del materiale investe le difficoltà operative di taglio e modellazione del moncone in titanio rispetto a quello di teflon. Il pilastro viene avvitato sull’impianto andando ad effettuare una prova dello stesso con definizione dei margini (altezza occlusale, inclinazione vestibolo-palatale e inclinazione mesio/distale).
In questa fase si esegue una coulisse vestibolare sul temporary abutment come punto di repere che permetterà successivamente di riposizionare il provvisorio nella posizione corretta. Successivamente alla personalizzazione del moncone provvisorio si inserisce un provvisorio a guscio o prodotto precedentemente dal tecnico affiancato da mascherine di riposizionamento, si verifica la sua posizione andandone (nel caso lo ritenessimo necessario) a diminuire le dimensioni vestibolo- palatale, mesio-distale e occlusale.
A questo punto si provvede a isolare la vite di connessione tramite cotone e cemento provvisorio in modo tale da evitare che la resina da ribasatura possa bloccare la vite stessa.
Per la ribasatura si utilizza resina tipo Splint Line (resina a freddo) che verrà posta all’interno del provvisorio e poi fatta calzare sul moncone provvisorio. Si svita il temporary abutment e si connette all’analogo da laboratorio, si prova il guscio ormai ribasato trovando la coincidenza con il punto di repere vestibolare. Tramite la medesima resina ( Splint Line) si procede al bloccaggio del provvisorio ribasato e a una parziale e iniziale modellazione della forma finale del manufatto protesico (fig 7). Una volta terminata la polimerizzazione della resina, si procede a liberare la vite di bloccaggio creando una apertura occlusale nel provvisorio al fine di svincolarlo dall’analogo da laboratorio. Si procede a rifinire secondo la forma dell’elemento da sostituire, si lucida e a questo punto avremo una elemento in resina fissato su temporary abutment che riproduce esattamente la forma finale ad ovait point dell’elemento da riabilitare, creando così la protesi provvisoria avvitata in resina (fig.8)
Prima di avvitare definitivamente il provvisorio, si controlla la compressione dei tessuti e la vicinanza ai denti vicini andando, dove necessario, a scaricare leggermente il manufatto protesico. Alla rimozione del provvisorio si può notare la modifica dei tessuti, avvenuta secondo nostre indicazioni (fig.9). La forma tipica circolare dell’Healing Abutment confrontata con la forma modificata del provvisorio avvitato, può ben far comprendere l’importanza della personalizzazione dell’emergenza tessutale in corso di riabilitazione implantare in zona estetica (fig.5-fig.10).
Dopo 20 giorni dal posizionamento del provvisorio avvitato si procede alla presa dell’impronta con tecnica Pick-up.
Questa operazione deve avvenire nel pieno rispetto dei tessuti molli: successivamente alla rimozione del provvisorio, infatti, il collare mucoso pericoronale tende a collassare a causa dellamancanza di un supporto fisico a cui accollarsi. Per evitare questo fenomeno si deve effettuare la personalizzazione del transfer da impronta: l’obiettivo è creare un tragitto transmucoso identico a quello del provvisorio in modo da sostenere i tessuti.
La personalizzazione del transfert da impronta viene effettuata smontando il provvisorio e connettendolo all’analogo da laboratorio inserendo il tutto in un blocchetto di materiale da impronta (silicone tipo Putty) in modo da fissare la posizione dell’analogo in questo “modello”, andando a definire con estrema precisione i contorni e la forma del provvisorio stesso.
A questo punto svitiamo il provvisorio e avvitiamo il trasfert attorno al quale ci sarà uno spazio vuoto che verrà riempito con resina, in questo modo avremo costruito un transfert personalizzato con la stessa forma e dimensioni della protesi provvisoria (e quindi anche della definitiva) (fig 11).
In questo maniera azzeriamo il collassamento della mucosa peri-implantare che potrebbe inficiare la corretta presa di impronta e di conseguenza un errato disegno dei profili del futuro lavoro protesico. Si procede avvitando il tranfert e adattando il portaimpronta individuale precedentemente confezionato.
Data l’alta stabilità dimensionale della resina con cui andiamo a personalizzare il transfert, è sconsigliato inserire il materiale da impronta Light per interposizione tra la resina e la gengiva, onde evitare una eccessiva muco-compressione dei tessuti molli, che andranno a modificarsi secondo la forza maggiore di spinta del materiale da impronta.
Controllata l’impronta master, si decide di personalizzare la forma dell’abutment definitivo con la metodica Atlantis e si decide data l’alta richiesta estetica e il biotipo sottile di sviluppare il moncone in zirconio e la protesi metal free.
Si eseguono le varie prove finali di colore e forma e viene consegnato il lavoro finale (fig.12).
Ottimo risultato estetico con minimo stress dei tessuti peri-implantari che subendo pochissimi disturbi compressivi e dislocanti si adattano in maniera naturale al manufatto protesico. Alla baseline, l’esame clinica mostra i tessuti molli di colore rosa con papille interdentali ben rappresentate, assenza di alterazioni della parabola gengivale e perfetta armonia di forma con naturale festonatura dei profili gengivali.
Questa tecnica ci permette di produrre immediatamente un provvisorio avvitato totalmente personalizzabile; tale caratteristica ci permette di poter guidare in maniera ottimale la porzione che verrà a contatto con i tessuti in fase di guarigione e maturazione. I tessuti potranno crescere e maturare in totale assenza di stimoli irritativi seguendo dei profili che rimarranno totalmente invariati nel corso delle fasi protesiche.
Armando Minciarelli
Libero Professionista a Bari
Come al solito sei un grande