La ciclosporina è un potente farmaco immunosoppressore impiegato nella prevenzione del rigetto di trapianto, nonché per il trattamento sistemico di patologie immuno-mediate. L’assunzione di questo farmaco è associata a una serie pleiotropica di effetti collaterali, tra i quali si annovera il fenomeno dell’iperplasia gengivale, causa, nelle forme severe, della compromissione della capacità fonetica e masticatoria (1). Istologicamente, è un disordine del tessuto connettivo, caratterizzato da un’eccessiva deposizione di collagene interstiziale, dovuta a un’alterazione del metabolismo dei fibroblasti gengivali umani e dei componenti extracellulari della lamina propria, un aumento delle cellule infiammatorie e un aumento della vascolarizzazione (1, 2).
Sebbene il meccanismo esatto che determina l’insorgenza dell’iperplasia gengivale non sia stato completamente chiarito, numerose indagini cliniche hanno documentato il coinvolgimento di molteplici fattori di rischio, quali l’età, la predisposizione genetica, il dosaggio, durata dell’assunzione del farmaco e, non da ultimo, la scarsa igiene orale. Da un punto di vista patogenetico, si ipotizza che la suscettibilità allo sviluppo della lesione iperplastica interessi solo alcuni individui a causa dell’eterogeneità della risposta collagenolitica di diversi ceppi di fibroblasti gengivali (3, 4).
Caso clinico
Descriviamo il caso di un paziente che è giunto alla nostra attenzione nel giugno del 2016 presentando un quadro clinico di iperplasia gengivale grave indotto da ciclosporina (fig. 1). Il paziente è stato sottoposto a trapianto d’organo nel 2011 e riferiva l’esordio della lesione gengivale a distanza di tre mesi dall’intervento e frequenti recidive.
In seguito ad accurato esame parodontale e al colloquio motivazionale è stato consigliato l’impiego di uno spazzolino a setole morbide, in virtù della sua natura atraumatica (Gum Post-Operation, Sunstar), da utilizzare nella fase precedente l’exeresi chirurgica e nei giorni immediatamente successivi all’escissione della lesione sino a scomparsa della sintomatologia algica.
È stata poi data indicazione al paziente di adottare uno spazzolino a setole medie e affusolate (Gum Technique Pro 528, Sunstar), appositamente disegnato per disgregare la placca batterica, sulle superfici dentali, sotto e lungo il bordo gengivale. Per la rimozione della placca dagli spazi interdentali è stato consigliato l’uso costante di scovolini interdentali imbibiti di clorexidina (Gum Trav-Ler, Sunstar). Il paziente è stato sottoposto a trattamento parodontale non chirurgico ed escissione chirurgica della lesione (fig. 3). L’esame istologico ha evidenziato un importante infiltrato plasmacellulare (fig. 4).
Nella settimana precedente e in quella successiva l’escissione chirurgica il paziente ha eseguito sciacqui con un collutorio a base di clorexidina 0,12% con cetilpiridinio cloruro (CPC) 0,05% (Gum Paroex 0,12% CHX + 0,05% CPC), due volte al giorno, per garantire una sostanziale riduzione della carica batterica. Nel mese successivo all’ultimo trattamento il paziente ha eseguito sciacqui con un collutorio a base di clorexidina 0,06% con cetilpiridinio cloruro 0,05% (Gum Paroex 0,06% CHX + 0,05% CPC), indicato per trattamenti di lunga durata.
In seguito a risoluzione del quadro clinico il paziente ha manifestato due episodi di recidiva di grado lieve e localizzata. Per tale ragione il paziente, essendo responder, è tutt’oggi monitorato con cadenza trimestrale. Nel corso delle sedute, in prima istanza, viene valutato il grado di motivazione e, se necessario, il paziente viene nuovamente educato all’uso corretto dei presidi di igiene orale domiciliare. Viene eseguita una seduta di igiene orale professionale e nel caso in cui il paziente manifesti un quadro di flogosi gengivale viene stabilito il controllo chimico domiciliare della placca mediante sciacqui con Gum Paroex 0,12% CHX + 0,05% CPC, due volte al giorno, per sette giorni.
Conclusioni
Il management dell’iperplasia gengivale prevede il coinvolgimento diretto dell’igienista dentale nell’individuazione di un iter terapeutico a supporto del paziente in tutte le fasi precedenti e successive all’escissione chirurgica della lesione e, in particolar modo nel paziente responder, nell’identificazione di presidi idonei alla peculiare condizione clinica che consentano di ridurre drasticamente l’accumulo di placca batterica nei loci minoris resistentiae.
Bibliografia
1. Ross PJ, Nazif MM. Effects of Cyclosporin A on gingival status following liver transplantation. ASDC J Dent Child 1989;56:56-9.
2. Mavrogiannis M et al. The management of drug-induced gingival overgrowth. Journal of Clinical Peridontology 2006; 33: 1434–439.
3. Hassell TM, Stanek EJ 3rd. Evidence that healthy human gingiva contains functionally heterogeneous fibroblast subpopulations. Arch Oral Biol. 1983;28(7):617-25.
4. McGaw T, Lam S, Coates J. Cyclosporin-induced gingival overgrowth: correlation with dental plaque scores, gingivitis scores, and cyclosporin levels in serum and saliva. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987 Sep;64(3):293-7.
Elisabetta Ferrara
Igienista dentale, libera professionista a Chieti
