Antonia Sinesi e Savino Cefola
Odontoiatra e igienista dentale possono avere un ruolo importante nella diagnosi precoce della malattia celiaca, che può manifestarsi con segni e sintomi a carico dei tessuti duri e molli del cavo orale, provocando persino danni irreversibili
La malattia celiaca classica si manifesta con la tipica sintomatologia intestinale. Vengono riconosciute anche forme di malattia celiaca atipiche, caratterizzate da un corteo sintomatologico definito extraintestinale, in quanto non riconducibile all’intestino ma bensì ad altri distretti anatomici. Tra i vari sintomi extraintestinali annoveriamo quelli ascrivibili all’interessamento del cavo orale nel suo insieme: mucosa orale, lingua, saliva e denti, sia definitivi che decidui.
Manifestazioni sui tessuti molli
Nei pazienti celiaci, la mucosa orale viene frequentemente colpita dalla stomatite aftosa ricorrente, una patologia caratterizzata dalla comparsa di ulcere rotondeggianti, molto dolorose e non sanguinanti (1, 2, 3). Le ulcere si localizzano generalmente sulla mucosa non cheratinizzata all’interno delle labbra, sulla mucosa delle guancie, sul pavimento orale (fig. 1) e lingua (fig. 2) e regrediscono spontaneamente nell’arco di 10-14 giorni, per poi ripresentarsi a distanza di un lasso di tempo assai variabile. Le manifestazioni aftosiche, come le lesioni intestinali tipiche della malattia celiaca, vanno incontro a remissione in seguito a regime dietetico privo di glutine (4).
Nei pazienti celiaci può essere interessata anche la lingua (fig. 3) a causa della carenza di vitamina B12, di acido folico e di ferro, riconducibile alle lesioni della mucosa duodenale, che comportano un severo malassorbimento (5). Anche le lesioni a carico della lingua sono reversibili e traggono beneficio dalla dieta aglutinata.
La malattia celiaca comporta anche un’alterazione del flusso salivare sia in termini quantitativi che qualitativi (6), con compromissione della funzione protettiva svolta dalla saliva stessa (7). Inoltre la riduzione degli enzimi con funzione antimicrobica presenti nella saliva espone maggiormente la mucosa orale a patologie di vario tipo. La diminuzione del flusso salivare, oltre che aumentare la suscettibilità a infezioni della mucosa orale, comporta anche un aumento delle carie e delle patologie a carico dei tessuti di sostegno dei denti. Infine la riduzione salivare determina secchezza della bocca, alterazione del gusto, difficoltà nella masticazione e nella deglutizione, con ripercussioni nella funzione digestiva (6).
Manifestazioni sui denti
Altri aspetti legati alla malattia celiaca che si manifestano nel cavo orale sono da correlare al malassorbimento che influenza negativamente il processo di mineralizzazione dello smalto e altera la fisiologica eruzione dentaria. A un ritardo dell’accrescimento corporeo (8, 9) può associarsi uno sviluppo non armonico dei mascellari, che inevitabilmente conducono a malocclusioni di vario tipo (10).
Tra le varie manifestazioni intraorali legate alla malattia celiaca rivestono un aspetto molto interessante le lesioni a carico dei denti. I denti presentano un danno strutturale e quindi irreversibile, che naturalmente non regredisce con la dieta senza glutine. Nei pazienti celiaci sia i denti decidui che quelli permanenti possono presentare difetti dello smalto sia di tipo qualitativo che quantitativo, causati da un’alterazione irreversibile del processo di formazione degli elementi dentari (11, 12). Queste lesioni (figg. 4, 5 e 6) possono variare da semplici opacità superficiali a macchie circoscritte di color bianco-giallo-brunastro, possono presentarsi sottoforma di solchi o cavità di varia grandezza, sino a un severo sovvertimento della forma del dente con cuspidi aguzze e margini incisali irregolarmente assottigliati e ruvidi (13). Si va quindi da alterazioni quasi impercettibili, evidenziabili solo con un attento esame obiettivo, sino a lesioni severe con grave compromissione dell’integrità dell’elemento dentario, facilmente riconoscibili (fig. 8). Le lesioni dello smalto proprie della malattia celiaca presentano anche la peculiarità di essere simmetriche e bilaterali (14) (fig. 4).
Va sottolineato che questi difetti dello smalto sono stati in passato inquadrati in una minuziosa classificazione ad opera di Aine e altri (13) che partiva dal grado 0 sino al grado 4. I gradi 1 e 2 sono statisticamente i più frequenti ed evidentemente includono i difetti poco evidenti e sfumati che impongono, per essere evidenziati, un attento esame obiettivo con occhio allenato. A queste alterazioni dello smalto, più o meno clinicamente visibili, corrisponde un aspetto strutturale caratteristico. L’analisi morfologica al microscopio elettronico a scansione (Sem) dell’ipoplasia dello smalto di un gruppo di bambini celiaci pubblicata in letteratura per la prima volta da Bossù e altri (15), ipotizza che questa lesione comporta un’importante ipomineralizzazione dovuta molto probabilmente all’alterata morfologia dei prismi, che risultano più corti, irregolarmente distribuiti, con minore sostanza interprismatica rispetto allo smalto di bambini non celiaci. Queste alterazioni strutturali dello smalto sono responsabili della maggiore suscettibilità alla carie. La frequente coesistenza di pigmentazioni nere (black stain) sui denti ipoplasici nel gruppo di studio dei pazienti affetti malattia celiaca, conferma lo squilibrio sistemico che influenza la microflora orale (fig. 7).
La diagnosi precoce nello studio dentistico
La classica rappresentazione della malattia celiaca come un iceberg sta a indicare che le forme conclamate (la parte emergente e visibile dell’iceberg) sono di gran lunga numericamente inferiori rispetto alle forme cosiddette aspecifiche (parte sommersa e non visibile dell’iceberg). Inoltre è notorio che la dieta aglutinata è l’unica terapia che efficacemente contrasta questa patologia che, se perdura nel tempo, può comportare complicanze irreversibili, anche molto gravi. È fondamentale quindi una diagnosi precoce, che tuttavia risulta non sempre agevole proprio per l’aspecificità dei sintomi extraintestinali.
Nell’ambito di questo corteo sintomatologico aspecifico, la sintomatologia dovuta all’interessamento del cavo orale può e dovrebbe assumere un’interessante valenza in considerazione sia della sua significativa frequenza che per la sua peculiarità.
In buona sostanza la visita odontoiatrica potrebbe assumere un ruolo fondamentale per una diagnosi precoce di celiachia: l’odontoiatra e l’igienista dentale, qualora dovessero intercettare dei sintomi come descritti in precedenza e in particolare difetti dello smalto con localizzazione simmetrica e bilaterale, devono porsi il dubbio diagnostico di una forma atipica o silente di malattia celiaca e quindi mettere in atto un approfondimento diagnostico in accordo con il pediatra e il gastroenterologo.
L’operato dell’odontoiatra e dell’igienista dentale è di fondamentale importanza nel paziente celiaco in quanto, molto spesso, nel periodo finestra antecedente l’attuazione della dieta senza glutine si sono potuti concretizzati i danni strutturali irreversibili. Le lesioni a carico dei denti, per la loro irreversibilità, vanno attentamente monitorate per scongiurare le varie possibili conseguenze.
Il management del paziente celiaco
In conclusione, è necessario che il paziente celiaco si sottoponga a un follow-up specifico che deve prevedere visite odontoiatriche più frequenti rispetto ai bambini non celiaci in virtù della maggiore predisposizione alla carie (16).
È fortemente raccomandato lo spazzolamento dei denti dopo ogni pasto e soprattutto la sera: la fisiologica riduzione della produzione di saliva durante la notte porta a una diminuzione dell’effetto tampone svolto dalla saliva, venendo meno l’azione salivare che contrasta l’acidità prodotta dai batteri cariogeni. Il paziente celiaco deve essere sottoposto a un protocollo con applicazioni topiche di sostanze remineralizzanti, sia professionali che domiciliari, con dentifrici e collutori.
Molto importante per la sua funzione preventiva, è la sigillatura dei solchi e delle fossette dei denti cuspidati il più precocemente possibile. È fortemente consigliabile il monitoraggio delle sigillature in quanto, proprio per via della probabile presenza di smalto strutturalmente alterato, la ritenzione dei sigillanti può risultare deficitaria. Auspicabile un’attenta e adeguata igiene alimentare che preveda una ridotta assunzione di cibi cariogeni e bevande gasate, responsabili di una azione demineralizzante sullo smalto, e favorire alimenti carioprotettivi come formaggi tipo grana, yogurt, ecc.
Autori:
Antonia Sinesi, igienista dentale e consulente dell’Associazione italiana celiachia (Aic) Puglia
Savino Cefola, odontoiatra e consulente dell’Associazione italiana celiachia (Aic) Puglia
1. Petrecca S. Giammaria G, Giammaria AF. Oral cavity changes in the child with celiac disease. Minerva Stomatol 1994; 43: 137-40.
2. Majorana A et al. Celiac disease and recurrent aphthous stomatitis. The clinical and immunogenetic aspects. Minerva Stomatol 1992; 41: 33-40.
3. Veloso FT, Saleiro JV. Small-bowel changes in recurrent ulceration of the mouth. Hepatoeastroenterology 1987: 34: 36-7.
4. Bucci P, Carile F, Sangianantoni A, D’Angiò F, Santarelli A, Lo Muzio L. Oral aphthous ulcers and dental enamel defects in children with coeliac disease. Acta Paediatr 2006;95(2): 203–207.
5. Laskin DM, Giglio JA, Rippert ET. Differential diagnosis of toungue lesiones. Quintessence Int 2003;34:331-42.
6. Lenander-Lumikari M, Ihalin R, Lähteenoja H. Changes in whole saliva in patients with coeliac disease. Arch Oral Biol. 2000 May;45(5):347-54.
7. Herrera JL, Lyons MF 2nd, Johnson LF. Saliva: its role in health and disease. J Clin Gastroenterol. 1988 Oct;10(5):569-78.
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12. Farmakis E, Puntis JW, Toumba KJ. Enamel defects in children with coeliac disease. Eur J Paediatr Dent 2005;6(3):129–132.
13. Aine L, Maki M, Collin P, Keyrilainen O. Dental enamel defect in celiac disease. J Oral Pathol 1990;19:241.
14. Aguirre JM, Rodríguez R, Oribe D, Vitoria JC. Dental enamel defects in celiac patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997 Dec;84(6):646-50.
15. Bossù M, Bartoli A, Orsini G, Luppino E, Polimeni A. Enamel hypoplasia in coeliac children: a potential clinical marker of early diagnosis. Eur J Paediatr Dent. 2007 Mar;8(1):31-7.
16. Petrecca S, Giammaria G, Giammaria AF. Modificazioni del cavo orale nel bambino affetto da malattia celiaca. Minerva Stomatol 1994; 43: 137-40.
