Susan Wingrove, igienista dentale
Lorenzo Messeri, igienista dentale
Il mantenimento di un elevato livello di igiene orale da parte del paziente, da rivalutare con controlli regolari nel tempo, è fondamentale per il successo a lungo termine della terapia implantare. Ecco una guida pratica
Gli impianti dentali rappresentano uno dei trattamenti più efficaci che possiamo offrire ai nostri pazienti, con percentuali di successo superiori al 90%. Tuttavia, perché l’impianto rimanga stabile e in ottime condizioni, sono necessarie visite di controllo da parte di odontoiatra e igienista dentale, effettuate a intervalli regolari. Le visite di controllo comprendono la valutazione dell’impianto e del tessuto circostante, i quali possono mostrare segnali iniziali di probabili complicanze (perimplantite, mobilità ecc.). Questi controlli danno l’opportunità al clinico di intervenire precocemente nel trattamento a favore di un successo a lungo termine degli impianti.
La malattia perimplantare
Gli studi dimostrano come le infezioni del parodonto e le sue complicanze possono verificarsi anche negli impianti dentali con molteplici dinamiche e differenti aspetti. Secondo le recenti linee guida del 2013 rilasciate dall’American Academy of Periodontology sulle «attuali diagnosi e implicazioni cliniche della malatita perimplantare», esistono diversi fattori di rischio che possono incrementare il potenziale di tale condizione. Tra essi abbiamo pregressa malattia parodontale, scarsa igiene orale, residui di cemento dei restauri, fumo, fattori genetici, diabete scompensato, sovraccarico occlusale.
La perimplantite si colloca parallelamente alla malattia parodontale nella struttura generale, ma presenta differenti modalità di trattamento. I tessuti perimplantari evolvono dalla mucosite alla perimplantite nello stesso modo in cui, parlando di denti naturali, si passa dalla gengivite alla malattia parodontale.
È presente un aumento della perimplantite nell’ordine del 28,6% nei pazienti con parodontopatia cronica a fronte del 5,8% nei pazienti con parodonto sano.
Le statistiche attuali sugli effetti delle patologie orali sulla salute sistemica pongono il professionista come il principale incaricato nell’individuare le infezioni delle mucose perimplantari. La diagnosi precoce e il successivo trattamento sono fondamentali per il buon esito della terapia.
Valutazione
Il clinico deve, ancor prima di individuare qualsiasi complicanza che riguarda l’impianto e quindi pianificare con i giusti strumenti la miglior terapia di mantenimento, valutare lo stato di salute delle mucose e dei tessuti che lo circondano. La corretta valutazione e il monitoraggio delle condizioni di salute dell’impianto implicano la considerazione di parametri meccanici, strutturali e biologici.
Tra i parametri meccanici abbiamo: scarsa qualità della protesi, frattura della protesi, frattura dell’impianto, frattura e/o allentamento della vite dell’abutment. Quest’ultima rappresenta la causa primaria di complicazioni meccaniche, tra il 6% e il 49% negli impianti a vite. Se una vite è lenta deve essere riavvitata quanto prima e, ove indicato, procedere a un riadattamento dell’occlusione.
Tra i parametri biologici abbiamo tutto l’insieme dei tessuti duri e molli che circondano l’impianto. È necessario un protocollo per valutare i parametri biologici negli impianti, simile a quello utilizzato per la diagnosi e il trattamento della malattia parodontale. Dal punto di vista anatomico il solco perimplantare e la superficie dell’impianto sono altamente sensibili alla microflora parodontale del paziente, così come i denti naturali lo sono al biofilm batterico e alla malattia parodontale. Gli impianti sani e gli impianti infettati somigliano molto rispettivamente ai denti naturali e a quelli parodontalmente compromessi.
È stato sviluppato un protocollo a 5 step comprendente un esame visivo dei tessuti molli intorno all’impianto, linee guida per il sondaggio perimplantare e una procedura per individuare eventuali residui di cemento e/o di tartaro. Questi step includono un esame approfondito per il mantenimento dell’impianto, dei criteri per rilevare mobilità e dolore (parametri meccanici) e un esame radiografico per valutare il piano osseo. I valori vanno annotati nella scheda personale del paziente.
STEP 1: Esame visivo
Quando si esamina il tessuto perimplantare, verificare se esso è cheratinizzato o non cheratinizzato. È presente infiammazione? Di solito il tessuto si presenta di colore rosa, è saldo, cheratinizzato e con assenza di segni di infezione. Il tessuto non cheratinizzato può essere un fattore che può portare alla perimplantite.
STEP 2: Sondare? Tastare
Un elemento importante e allo stesso tempo controverso è rappresentato dal sondaggio dell’impianto: sondare o non sondare? Studi recenti ci mostrano una completa rigenerazione dell’epitelio giunzionale e la creazione di un nuovo attacco epiteliale attorno agli impianti osteointegrati. Quindi sondare gli impianti è una manovra sicura, senza pericolo di danneggiare il sigillo perimucosale. Tuttavia, secondo JA Gerber, la pressione del sondaggio attorno agli impianti non deve superare gli 0,15 Newton. Una pressione maggiore potrebbe produrre falsi negativi per quanto riguarda l’indice di sanguinamento.
Il sanguinamento al sondaggio (Bop) è anch’esso un parametro necessario nel processo diagnostico della perimplantite dopo l’osteointegrazione dell’impianto. L’infiammazione, il sanguinamento o altri segni di infezione rappresentano un problema maggiore rispetto agli effettivi livelli di profondità di sondaggio.
Il tempo di attesa raccomandato prima di sondare è di sei mesi dopo il restauro protesico, i quali sono raccomandati anche per quanto riguarda le eventuali procedure rigenerative che vengono eseguite in fase di posizionamento dell’impianto. Se possibile consultare il chirurgo implantare e/o il protesista riguardo ai tempi di attesa necessari per il sondaggio, a seconda del caso clinico considerato.
Per stabilire lo stato di salute dell’impianto è necessario che il clinico, ad ogni visita di mantenimento, esegua una accurata valutazione che comprenda la profondità di sondaggio (Ppd), il sanguinamento al sondaggio (Bop) e la perdita ossea tramite esame radiografico (vedi tabella in questa pagina).
Si procede dunque alla palpazione dell’impianto per verificare i segni di infezione. Posizionare un dito sulla cresta vestibolare e uno su quella linguale appena sotto l’impianto. Facendo pressione sui due lati della cresta, effettuare un movimento verso l’alto in direzione della corona protesica. Se l’impianto è infetto, sangue o pus fuoriusciranno dal solco perimplantare. Questa fase dovrebbe essere ripetuta ad ogni visita di mantenimento.
STEP 3: Tartaro o residui
Un modo per verificare la presenza attorno a un impianto di tartaro o di eventuali residui (es. cemento) è l’uso di un nastro o di un filo interdentale particolare (es. Oral-B Superfloss, X-floss iDontix).
Inserire il filo al di sotto dei contatti in entrambi i lati dell’impianto, avvolgerlo in cerchio, incrociarlo sulla parte frontale e muoverlo con un movimento “avanti-indietro” all’interno del solco. Controllare il filo: se dovesse presentarsi ruvido o sfilacciato significa che sono presenti residui.
STEP 4: Mobilità o dolore
La presenza di mobilità dopo l’osteointegrazione dell’impianto può essere dovuta a una protesi mal progettata, a un’infezione, a un allentamento o frattura della filettatura dell’abutment o alla frattura dell’impianto a causa di un trauma. Testare la mobilità posizionando due manici di specchietto su ciascun lato dell’impianto o della corona protesica.
Se è presente mobilità, la causa potrebbe essere l’impianto stesso, una corona lente, o ancora una vite lente e/o rotta. Potrebbe essere necessaria una radiografia per accertare la causa della mobilità.Se è presente dolore, l’odontoiatra avrà bisogno di valutare se questo deriva da un trauma occlusale, da una mancata osteointegrazione o da un’infezione. In questa fase si deve anche decidere se il paziente merita di essere valutato dal chirurgo orale o dal parodontologo.
STEP 5: Livello osseo
L’ultimo passaggio, e anche il più critico, è rappresentato dalla valutazione del livello osseo attraverso appropriati esami radiografici, che possono mostrarci il rimodellamento osseo, l’ampiezza biologica e l’insorgenza di una perdita ossea dovuta a un trauma o a del cemento che è stato lasciato in situ.
È necessario monitorare ogni stadio della riabilitazione implantare, effettuando radiografie appropriate. Esse devono mostrare chiaramente tutte le spire della vite. Se queste appaiono sfocate, occorre eseguire una nuova radiografia.
Le attuali raccomandazioni suggeriscono di effettuare le radiografie al momento del posizionamento dell’impianto, dopo l’inserzione della vite di guarigione, al carico protesico e successivamente dopo 6 mesi e dopo 1 anno dal carico. Fino a 4 impianti utilizzare una pellicola bite-wing verticale o periapicale. Per 5 o più impianti meglio effettuare radiografie singole, una panoramica completa o una tomografia tridimensionale (Cone Beam Cbct-Scan). Qualora fosse presente infiammazione oppure un rischio per la salute sistemica, continuare a monitorare effettuando radiografie o tomografie Cbct-Scan con cadenza annuale. Se dopo valutazioni ripetute gli impianti sono sani e stabili possiamo eseguire radiografie con intervalli da 2 a 3 anni per i controlli successivi.
Mantenere gli impianti
L’efficace mantenimento implantare presuppone la conoscenza della ricerca a supporto della cura degli impianti. Il protocollo consiste nel rivedere l’intera storia medica del paziente, attuare il protocollo 5-step e procedere al debridement e alla lucidatura.
Dopo aver aggiornato la storia medica e completato il protocollo 5-step, possiamo iniziare la rimozione del biofilm batterico, dopo di che valutare la necessità di una eventuale strumentazione. Se questa fosse necessaria è importante distaccare e rimuovere i depositi batterici senza alterare la superficie dell’impianto o influire sulla sua biocompatibilità non rimuovendo tutti i detriti.
La letteratura e gli studi effettuati con il microscopio elettronico a scansione al fine di valutare eventuali graffi sulla superficie implantare hanno dimostrato che gli scalers in titanio, grafite, carbonio e plastica sono tutti entro i limiti per una strumentazione sicura. Tuttavia, la superficie ruvida dell’impianto può contaminarsi con piccole particelle di plastica, carbonio, grafite o acciaio utilizzate per produrre scalers e curettes.
I residui dello strumento possono insinuarsi sulla superficie dell’impianto formando una zona di accumulo per il biofilm batterico, il quale può alterare la biocompatibilità della superficie implantare. Secondo Ramaglia et al. gli scalers in titanio sono raccomandati per gli impianti ricoperti con idrossiapatite o con lo spray al plasma di titanio. Le curettes in plastica lasciano depositi sulla superficie dell’impianto, in particolare quelli con superficie ricoperta, e ciò è stato confermato da vari studi. Molti altri studi confermano questi effetti negativi sulla guarigione tissutale e sulla rigenerazione ossea a causa di residui e di biofilm batterico rimasto sulla superficie dell’impianto.
Gustavo Avila-Ortiz riporta che «L’uso di inserti e strumenti in plastica di solito non è raccomandato per la strumentazione implantare poiché non sono efficaci nel rimuovere tartaro e cemento. Le ricerche in vitro hanno dimostrato che le particelle plastiche possono aderire agli impianti quando questi strumenti vengono utilizzati».
La strumentazione sicura sugli impianti inizia dal conoscere la differenza tra l’effettuare lo scaling di un dente naturale e il debridement di un impianto. Sul dente naturale, la lama dello scaler viene posizionata su un lato dell’elemento, e vengono fatti movimenti orizzontali, verticali e obliqui per rimuovere le concrezioni di tartaro dalla superficie dentale.
Il debridement perimplantare comprende la rimozione del biofilm e del tartaro su vari tipi di impianti, protesi e restauri. Solitamente i depositi di tartaro sugli impianti sono meno tenaci rispetto a quelli trovati sui denti naturali. Inoltre si trovano più facilmente in sede sopragengivale, per cui risulta più semplice la loro rimozione.
Il passo successivo è quello di selezionare gli strumenti appropriati per rimuovere i depositi e lucidare basandosi sul tipo di impianto, l’accesso e il tipo di protesi. Nel caso ideale, utilizzare uno scaler in titanio biocompatibile con movimenti brevi e orizzontali per rimuovere i depositi microbici senza lasciare residui in sede.
Debridement in base al tipo di impianto
Per gli impianti a base stretta, posizionati dove è presente poco osso orizzontale, scegliere uno scaler più lungo e angolato. Ciò è necessario per riuscire a raggiungere la base stretta degli impianti su ponti e protesi a struttura fissa.
Per impianti a base larga, posizionati spesso in zone posteriori, scegliere uno scaler posteriore universale. Utilizzare lo strumento in modo alternativo, con colpi brevi e orizzontali dove la base della corona incontra l’abutment o l’impianto.
Per le spire esposte, scegliere uno scaler che abbia una lama con un corto raggio, facendo movimenti orizzontali da lato a lato, una spira per volta e con poca pressione.
Per le protesi fisse, utilizzare un apribocca Optragate per un migliore accesso e un inserto piezoelettrico o magnetostrittivo adatto per gli impianti o un dispositivo Air-Flow Perio con tip per impianti (Ems) con polvere di glicina (25 micron) per rimuovere il biofilm. Per la rimozione dei depositi scegliere uno scaler più lungo e angolato, con brevi movimenti orizzontali. Quindi fare lavaggi ripetuti per togliere i residui e lucidare.
Gli inserti a ultrasuoni per impianti sono sicuri se usati con attenzione attorno agli impianti e hanno anche dei fori di uscita per l’acqua, i quali permettono un lavaggio che è vantaggioso per il mantenimento delle sovrastrutture.
Il flusso acustico, gli effetti di cavitazione e di turbolenza prodotti dagli inserti citati sopra creano le condizioni per cui si verifica una azione di lavaggio nella zona perimplantare prima e dopo il debridement. Ciò ha un effetto positivo sulla riduzione del biofilm e dei detriti orali (es. tartaro distaccato) lasciati attorno all’impianto.
Usare gli specifici inserti per impianti con una impugnatura a penna, leggera pressione e un fulcro stabile, assicurandoci che l’inserto sia connesso correttamente. Effettuare il lavaggio della zona perimplantare alla minore potenza possibile, in modo da non danneggiare il sigillo mucosale. Fare molta attenzione a non toccare mai con la punta dell’inserto la superficie dell’impianto, poiché questo può causare danni alla superficie esterna dell’impianto o della protesi.
La chiave per una corretta strumentazione è quella di utilizzare gli strumenti appropriati con brevi movimenti leggeri e orizzontali per rimuovere tutto il biofilm batterico e il tartaro con lo scopo finale di ottenere un solco libero da depositi.
Dopo la strumentazione, usare una coppetta morbida in gomma (non uno spazzolino) e una pasta per lucidatura non abrasiva sui pazienti che presentano impianti, anche ortodontici. Per una maggiore protezione, applicare una vernice antimicrobica senza fluoro per proteggere dai rischi le spire esposte e i margini intorno agli impianti.
Lucidatura
A seguito della strumentazione, lucidare utilizzando una punta o una coppetta morbida in gomma con una pasta non abrasiva priva di fluoro. Attualmente, l’unico dispositivo per l’air polishing ritenuto sicuro per l’uso su impianti è l’Ems Air-Flow Perio Powder con apposito tip per impianti. Da utilizzare all’inizio a ogni visita di mantenimento implantare per rimuovere il biofilm e prevenire le infezioni crociate.
Motivare ed educare il paziente sulla cura domiciliare e pianificare un programma di mantenimento a intervalli regolari iniziando con visite ogni tre mesi per il primo anno. Dopo il primo anno gli intervalli dovranno essere valutati in base alle condizioni di salute generale del paziente, la valutazione implantare e l’igiene orale.
Susan Wingrove
Igienista dentale
(traduzione di Lorenzo Messeri)
