Con l’avvento dei Tads (Temporary anchorage devices) l’ortodonzia ha fatto rilevanti progressi nello sviluppo delle tecniche e, soprattutto, nel controllo delle forze applicate ai denti per ottenere i movimenti desiderati con una prognosi predicibile. Negli ultimi anni si è evoluta l’applicazione digitale in ortodonzia con gli scanner intraorali per il rilievo in 3D delle arcate dentarie e la Tc cone bean per la diagnosi scheletrica 3D. Questo ha permesso di interfacciare i due sistemi con software sempre più performanti, che oggi ci consentono di valutare e prevedere, con precisione micrometrica, la posizione degli impianti per ancoraggio scheletrico e costruire delle guide apposite per il loro inserimento.
Caso clinico
Il caso clinico, maschio di 26 anni (fig. 1), mostra un esempio emblematico di come il flusso digitale dia il supporto al tecnico e al clinico per costruire e utilizzare un’apparecchiatura di alta precisione che consente di attuare procedure innovative, altamente predicibili.
Presentiamo la costruzione e applicazione del Mse (Maxillary Skeletal Expander) che, ideato dal professore Won Moon (Università della California, Los Angeles), utilizza 4 viti di ancoraggio scheletrico da collocare in zona mediana del palato per una espansione della sutura palatina anche nei pazienti adulti.
La progettazione e la costruzione dell’apparecchio richiede i modelli virtuali in 3D (fig. 2) e una Tc cone bean per valutare il sito osseo preferenziale dove collocare la vite di espansione e le 4 viti di ancoraggio osseo in relazione all’anatomia del palato (fig. 3).
Su questa posizione virtuale si può quindi costruire una dima di posizionamento che verrà stampata in 3D (fig. 4) e servirà alla costruzione dell’apparecchiatura.
La vite di espansione (fig. 5), correttamente posizionata tramite la dima (fig. 6), è stata connessa tramite due bracci saldati alle bande sui primi molari superiori (fig. 7). In questo modo il clinico potrà riprodurre in vivo la posizione del Mse e poi collocare con precisione assoluta le 4 viti di ancoraggio lateralmente alla sutura mediana.
Si procede all’attivazione della vite di espansione due volte al giorno (0,4 mm) fino alla larghezza desiderata (fig. 8). Finita l’espansione attiva, l’apparecchiatura viene lasciata in situ come contenzione per 6-8 mesi (figg. 9,10 e 11). Durante questo periodo il clinico può, a sua discrezione, levare i braccetti laterali e le bande sui primi molari.
Per la progettazione virtuale viene eseguito un allineamento dei modelli delle arcate dentarie (modelli in formato stl), con i files della Tc cone bean del paziente (in formato dicom). Questa operazione consente di progettare la posizione dell’Mse nel palato, in formato digitale, prevedendo la posizione delle viti di ancoraggio in una zona ossea favorevole e alloggiando la vite di espansione in modo utile per il clinico e confortevole per il paziente. Questa metodica è ampiamente descritta nella pubblicazione “A new methodology for the digital planning of micro-implant-supported Maxillary Skeletal Expansion” (1).
Senza questa elaborazione è impossibile individuare una posizione centrata e corretta della vite di espansione e soprattutto delle viti di ancoraggio, che devono avere un tragitto corretto in senso trasversale, antero-posteriore e assiale per incontrare la porzione di osso nel palato con maggiore spessore. Tale metodica con 4 Tads consente di eseguire un’espansione scheletrica del mascellare superiore, senza ripercussioni sui denti, anche in pazienti di età superiore ai 18 anni (consigliata fino ai 28 anni) e in casi in età avanzata possono essere aggiunte altre 2 viti di ancoraggio.
Il Mse è un esempio di come sia necessaria una programmazione virtuale e una guida 3D che sfrutti l’allineamento delle arcate dentarie con le basi ossee per poter individuare i siti idonei all’inserimento delle 4 viti di ancoraggio scheletrico, necessarie per utilizzare una sistematica ortopedica di espansione nell’adulto, che in passato era praticabile solo ricorrendo alla metodica chirurgicamente assistita del mascellare superiore.
1. Cantarella D, Savio G, Grigolato L, et al. A New Methodology for the Digital Planning of Micro-Implant-Supported Maxillary Skeletal Expansion. Med Devices (Auckl). 2020;13:93-106. Published 2020 Mar 18.
Pierluigi Delogu
Odontoiatra specialista in ortognatonzia, certificato di eccellenza Ibo (Italian Board of Orthodontics), past president Associazione Italiana Odontoiatri (Aio)
