Stefano Daniele
Il trattamento ortodontico fisso prevede l’applicazione adesiva allo smalto di attacchi metallici in grado di indirizzare le forze che agiscono sul dente con il fine di poterlo spostare dalla posizione in cui si trova. Per sua morfologia l’attacco ortodontico appare irregolare e si presta con facilità alla ritenzione di placca batterica responsabile in un primo momento, nelle aree dello smalto circostanti il dispositivo stesso, della comparsa di macchie biancastre denominate white spot.
Le white spot possono riconoscere una diversa eziologia ma in questa trattazione si andranno a considerare quelle derivanti dai processi di demineralizzazione dello smalto (acidi della placca batterica) il cui aspetto appare di colore bianco lattiginoso e di consistenza più “soffice” rispetto allo smalto sottostante non colpito dalla demineralizzazione. In una fase iniziale la lesione dello smalto in questione ha origine da processi demineralizzativi che agiscono nell’area inter-prismatica, per poi diffondersi più in profondità producendo un’area circoscritta di aspetto poroso, colore biancastro e, come già detto, meno ricca di porzione minerale rispetto allo smalto normale. Le white spot, se non intercettate precocemente e adeguatamente trattate (induzione a riacquistare componente minerale), possono facilmente trasformarsi in carie franca con cavitazione.
Un’indagine epidemiologica
Sundararaj e il suo gruppo hanno condotto un’interessante metanalisi (1) per valutare l’incidenza e la prevalenza delle white spot in una coorte di pazienti portatori di apparecchio ortodontico fisso. La ricerca considerava studi in inglese pubblicati prima del 2015 ed è stata condotta attraverso banche dati elettroniche quali Medline, PubMed e Cochrane Library, impiegando come parole chiave i termini apparecchio ortodontico fisso, white spot, carie, demineralizzazione e decalcificazione. Dei 161 articoli selezionati attraverso criteri d’inclusione, solo 14 sono stati ritenuti validi e accettati per la revisione. Delle 14 pubblicazioni incluse nella revisione, 7 consideravano solo l’incidenza di comparsa di white spot, ovvero l’intercettazione di lesioni sulle superfici dentali dove non erano presenti al momento dell’applicazione del dispositivo ortodontico fisso.
I dati analizzati hanno permesso di includere una coorte di 2.041 pazienti in cura mediante tale terapia e di questi 935 pazienti hanno sviluppato nel corso del trattamento lesioni ascrivibili alla white spot in prossimità dell’attacco ortodontico, con un dato di incidenza pari al 45,8%.
In merito alla prevalenza (osservazione trasversale alla ricerca di white spot in pazienti già portatori di apparecchio ortodontico fisso e giunti all’osservazione in qualsiasi momento del trattamento) sono stati considerati 9 studi (alcuni lavori si sovrappongono a quelli prima considerati per l’incidenza) e l’osservazione trasversale di 1.242 pazienti ha intercettato un numero pari a 850 soggetti che evidenziava la presenza di white spot proprio nelle vicinanze degli attacchi ortodontici, con un dato di prevalenza pari al 68,4%.
I fattori di rischio
Gli autori non hanno limitato la loro metanalisi nel riportare i dati d’incidenza e prevalenza di white spot nel paziente portatore di dispositivo ortodontico fisso, ma hanno anche condotto una disamina della letteratura inclusa riguardo ai principali fattori di rischio (inteso come rischio aggiunto all’agente causale rappresentato dalla placca batterica) per lo sviluppo di tali lesioni nel portatore di dispositivo ortodontico fisso. Nell’ordine riportato dagli autori, supposto senza un ordine d’importanza maggiore o minore, ecco i principali fattori di rischio individuati.
Sesso: tutti gli autori delle pubblicazioni considerate sono concordi, seppur fornendo percentuali diverse, nel sostenere che l’incidenza di comparsa di white spot intorno all’attacco ortodontico è maggiore nei soggetti di sesso maschile rispetto a quelli di sesso femminile. Il motivo è verosimilmente riconducibile a una più scrupolosa e attenta igiene orale del genere femminile rispetto a quello maschile.
Età: gli adolescenti appaiono soggetti più a rischio rispetto alla popolazione adulta e secondo alcuni autori questo rapporto è quasi il doppio per il paziente adolescente. Il motivo, ancora una volta, è da ricercare in una più attenta e scrupolosa attenzione all’igiene orale domiciliare del paziente adulto rispetto all’adolescente.
Durata del trattamento: tutte le pubblicazioni considerate sono concordi nell’affermare che all’aumentare della durata del trattamento aumenta anche il rischio di sviluppare white spot nelle vicinanze dell’attacco ortodontico.
Vale la pena, su tale argomento, citare alcuni dati riportati dai singoli studi inclusi nella metanalisi. Khalaf et al. (2) affermano che quando la durata del trattamento passa da un tempo inferiore ai 24 mesi a uno superiore ai 36 mesi si assiste a un rischio di 3,65 volte superiore di sviluppare white spot. Richter et al. (3) in un’analisi di regressione multipla (mette in correlazione il fattore white spot con altre variabili, in questo caso il numero di mesi di trattamento) sottolineano che nei portatori di apparecchio ortodontico fisso il numero di white spot aumenta di un fattore pari a 0,08 nuove lesioni per mese di trattamento.
Elementi dentali e superfici maggiormente colpite: i denti dell’arcata superiore sono nettamente più colpiti rispetto a quelli mandibolari. Julien et al. (4) riportano che la comparsa di white spot nell’arcata superiore è 2,5 più frequente nell’arcata mascellare rispetto a quella mandibolare. Tra gli elementi dentali mascellari maggiormente coinvolti ritroviamo, in ordine di comparsa delle lesioni, i canini e gli incisivi laterali, mentre i molari e i premolari per quanto riguarda l’arcata mandibolare. Il motivo è da ricercare nel ridotto spazio esistente tra il margine gengivale libero e l’attacco ortodontico, con un più facile accumulo di placca batterica e anche una difficile detersione domiciliare di uno spazio così ristretto.
Giovane paziente al termine della terapia ortodontica fissa e che non ha mantenuto una scrupolosa igiene orale orale domiciliare durante il trattamento. Alla rimozione degli attacchi ortodontici si possono notare la presenza di white spot e lesioni cariose. Ausili da associare all’igiene orale durante la terapia ortodontica per evitare la comparsa di white spot sono i gel a base di fluoro ad alta concentrazione (trattamento professionale in studio) e crema a base di calcio e fosfato amorfo dispersi in matrice organica (CPP-ACP), atta a prevenire la perdita di minerali dallo smalto in presenza di residui di placca batterica (trattamento domiciliare)
Le tecniche di prevenzione
Nonostante ultimamente siano state sviluppate tecnologie atte a trattare le white spot dovute a processi di demineralizzazione indotti dalla placca batterica (rimineralizzazione oppure infiltrazione resinosa) il “goal” principale rimane ovviamente prevenire l’insorgere di tali lesioni durante il trattamento ortodontico fisso. Ruolo principale è dato dalla prevenzione orale in termini di carie e quindi una scrupolosa motivazione da parte dell’odontoiatra all’igiene orale domiciliare, una corrispettiva compliance del paziente e dei controlli periodici e ravvicinati in studio atti a intercettare l’eventuale comparsa di lesioni iniziali.
Alcuni ausili alle manovre di igiene orale domiciliare appaiono di grande aiuto per prevenire il rischio d’insorgenza delle white spot durante il trattamento ortodontico fisso. Tra questi sono da citare i collutori a base di fluoro come controllo chimico di placca, così come le sedute professionali alla poltrona con applicazione topica di un gel di fluoro ad alta concentrazione. Altro ausilio sono le creme a base di calcio e fosfato amorfo contenuti in una matrice organica di fosfopeptidi di caseina (CPP-ACP), che appaiono un ottimo ausilio domiciliare per prevenire la demineralizzazione dello smalto nei pazienti con non ottimale compliance all’igiene orale domiciliare.
Questa crema è applicata sulla superficie del dente e appare molto efficace in virtù del fatto che la forma organica di ioni calcio e fosfato può diffondere nella placca batterica, creare un ambiente soprasaturo di calcio e fosfato e di conseguenza evitare i processi demineralizzativi di questi minerali costituenti lo smalto dentario, anche in un ambiente acido come quello presente nella placca batterica. L’ambiente soprasaturo di calcio e fosfato può altresì favorire la deposizione degli stessi nelle zone che già hanno evidenziato perdita di elementi minerali dello smalto e quindi “candidate” allo sviluppo di white spot.
La metanalisi in questione evidenzia quanto alto sia il rischio di sviluppare white spot durante il trattamento ortodontico e come un ruolo chiave nella prevenzione della loro formazione è dato in primo luogo dal ruolo motivazionale all’igiene domiciliare da parte dell’odontoiatra e a un controllo molto stretto del paziente attraverso richiami frequenti durante il trattamento. La compliance all’igiene orale domiciliare da parte del paziente, infatti, rimane il fattore più rilevante nel prevenire l’insorgenza di queste lesioni dello smalto.
Stefano Daniele
Odontoiatra
1. Sundararaj D, Venkatachalapathy S, Tandon A, Pereira A. Critical evaluation of incidence and prevalence of white spot lesions during fixed orthodontic appliance treatment: A meta-analysis. J Int Soc Prev Community Dent. 2015 Nov-Dec;5(6):433-9.
2. Khalaf K. Factors affecting the formation, severity and location of white spot lesions during orthodontic treatment with fixed appliances. J Oral Maxillofac Res. 2014 Apr 1;5(1):e4.
3. Richter AE, Arruda AO, Peters MC, Sohn W. Incidence of caries lesions among patients treated with comprehensive orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011 May;139(5):657-64.
4. Julien KC, Buschang PH, Campbell PM. Prevalence of white spot lesion formation during orthodontic treatment. Angle Orthod. 2013 Jul;83(4):641-7.
