THE BEST OF EVIDENCE BASED DENTISTRY
Condizione clinica
La molar incisor hypomineralization (Mih) è una condizione patologica pre-eruttiva che coinvolge lo smalto dentale dei primi molari permanenti e, spesso, anche degli incisivi nei bambini dopo i 6 anni di età. È una condizione legata alla amelogenesi, dove uno strato di smalto dentale (raramente e nei casi più severi la totalità del guscio di smalto) non subisce una completa mineralizzazione con conseguente permanenza, al suo interno, di proteine. Le aree affette da Mih si riconoscono clinicamente in quanto presentano un colore diverso dallo smalto naturale e che va dal bianco latte, al colore crema fino al marrone scuro.
La vera complicanza della Mih, in modo specifico nei molari permanenti, risiede nel fatto che le aree di smalto ipomineralizzato pre-eruttivo (negli stadi medi e avanzati) subisce facilmente disgregazione non appena il dente erompe nel cavo orale e trova un contatto occlusale con l’elemento dentale antagonista. Questo fenomeno è chiamato breakdown dello smalto ed espone, inevitabilmente, il tessuto dentinale sottostante con un conseguente aumentato rischio di sviluppo di una lesione cariosa tendente alla cavitazione e, ovviamente, di fenomeni di ipersensibilità dentinale. Si stima che il dente affetto da Mih abbia un rischio di sviluppare lesione cariosa di circa 10 volte superiore rispetto al molare permanente sano.
Se il fenomeno del breakdown dello smalto è praticamente inevitabile (anche le tecniche adesive smalto-dentinali funzionano molto male su questo smalto ipomineralizzato), è possibile prevenire le lesioni cariose e fornire sollievo dall’ipersensibilità dentinale.
È oggi allo studio la possibilità di conservare lo smalto affetto da Mih e un recente studio controllato e randomizzato ha confrontato, con procedura split mouth, due diversi approcci di questo tipo in un periodo di 12 mesi.
La prima procedura consisteva nell’applicazione nelle aree affette da Mih, con breakdown dello smalto e dunque esposizione della dentina, dell’argento diammina fluoro. La seconda prevedeva in aggiunta la ricopertura di questo strato con un cemento vetro-ionomerico, preferibilmente ad alta viscosità, secondo la tecnica Smart.
I costituenti dell’argento diammina fluoro (fluoro e ioni argento) hanno una funzione atta a facilitare la formazione di cristalli di fluoroapatite, un’azione antibatterica e di occlusione dei tubuli dentinali, mentre i cementi vetro-ionomerici ad alta viscosita sono in grado, oltre che liberare e ricaricarsi di fluoro, di riempire la cavità cariosa dentinale, generando una superficie liscia e levigata, che poco si presta all’accumulo del biofilm batterico.
Dati di evidenza scientifica
Un totale di 112 molari permanenti affetti da Mih sono stati trattati con la sola applicazione di argento diammina fluoro oppure con la tecnica Smart.
Un numero pari a 26 bambini che presentavano una elevata ipersensibilità dentinale hanno evidenziato un significativo sollievo dalla sofferenza correlata (p<.001) con entrambe le procedure.
La sopravvivenza dei restauri eseguiti con tecnica Smart è stata pari all’88,7% per i restauri occlusali e al 58,8% per i restauri palatali. Per entrambe le procedure non si è osservata una progressione della lesione cariosa inizialmente intercettata.
I risultati dello studio clinico sono stati che sia la sola applicazione di argento diammina fluoro, sia la combinazione con la tecnica Smart appaiono efficaci nel breve termine (12 mesi di osservazione clinica) nell’arrestare la progressione della lesione cariosa e nel ridurre il fastidio dell’ipersensibilità dentinale.
Questa gestione appare razionale fino a quando il piccolo paziente raggiungerà un’età che permetterà una maggior collaborazione odontoiatrica e quindi poter approcciare con una procedura riabilitativa a tutti gli effetti dei molari permanenti affetti da Mih, come ad esempio un restauro parziale e indiretto. Spesso infatti perifericamente allo smalto affetto da Mih è possibile trovare dello smalto sano e normale che si presta alle procedure adesive smalto-dentinali di incollaggio.
Implicazioni cliniche
1) Principale complicanza dei quadri di Mih è la disgregazione dello smalto demineralizzato in fase pre-eruttiva dei molari permanenti e dunque l’esposizione della dentina sottostante che, oltre che essere ipersensibile, è particolarmente suscettibile allo sviluppo di una lesione cariosa.
2) L’applicazione di argento diammina fluoro nei casi con esposizione della dentina appare molto utile nel prevenire l’insorgenza della lesione cariosa (o arrestarne la progressione) e nel porre sollievo all’ipersensibilità dentinale.
3) La tecnica Smart (argento diammina fluoro più ricopertura con cemento vetro-ionomerico) offre risultati sovrapponibili, con la differenza che il riempimento della cavità cariosa crea una superficie più regolare, liscia, e riduce con il rilascio di fluoro il numero di applicazioni/anno di argento diammina fluoro.
