Luca Mezzofranco
L’efficacia della correzione delle anomalie trasversali con espansore rapido palatale è massima se eseguita il prima possibile, in età prepuberale. La terapia dura circa un mese, più 5-6 mesi di contenzione passiva per mantenere i risultati
La contrazione scheletrica del mascellare superiore rappresenta un argomento di attualità in ortodonzia, specie per quanto riguarda le problematiche nel paziente in crescita. La contrazione trasversale è contraddistinta da una volta palatale stretta e può essere corretta allargando la sutura palatino-mediana con conseguente ampliamento di volta palatale e pavimento del naso. Nelle anomalie trasversali con iposviluppo del mascellare superiore si ha frequentemente un’anomala relazione sul piano trasversale, verificabile anche dalla presenza di crossbite mono o bilaterale, ovvero morso invertito rispetto alla norma. L’anomalia è comunemente legata ad alterazioni funzionali che modificano l’equilibrio tra le forze esercitate dalla muscolatura interna (lingua) ed esterna (labbra e guance), ma può essere anche legata ad alterazioni congenite, distrofie, disturbi del metabolismo, infezioni o traumi che causano ipopoplasia e arresto della crescita dei mascellari.
Si distinguono tre forme di anomalie trasversali: il deficit dento-alveolare, nel quale la posizione degli elementi dentari non riflette l’ampiezza trasversale superiore, il deficit scheletrico e il deficit misto, nel quale a una base scheletrica deficitaria si associano elementi dentari con alterata inclinazione palatale.
L’obiettivo dell’espansione rapida palatale è quello di coordinare le basi ossee determinando un incremento della dimensione trasversale dell’arcata superiore e un riposizionamento ortopedico del mascellare in una condizione più favorevole rispetto alla mandibola, evitando il più possibile effetti collaterali ai denti utilizzati come ancoraggio per le bande.
Normalmente l’espansore rapido palatale è un apparecchio rigido dotato di una vite che permette di disgiungere parzialmente la sutura palatino-mediana come una cerniera superiormente alla base del naso in maniera maggiore anteriormente piuttosto che posteriormente. L’espansore può essere ancorato a bande sui quarti e/o sui sesti e possono poi essere aggiunte componenti ausiliarie come uncini per maschera di Delaire o uncini per trazioni intermascellari o intramascellari.
Uno dei modi per determinare la discrepanza trasversale è quello di determinare la distanza intermolare superiore (la misura fra le fosse centrali dei primi molari decidui/definitivi superiori di destra e sinistra) e la distanza intermolare inferiore (la misura tra le cuspidi distovestibolare dei primi molari decidui/definitivi inferiori di destra e di sinistra). In occlusione normale le due misure coincidono, perché le cuspidi distovestibolari dei primi molari inferiori articolano con le fosse centrali dei primi molari superiori: se così non è, siamo in presenza di discrepanza trasversale positiva o negativa.
Discrepanza trasversale e II classe
Nei pazienti con malocclusione di II classe deve sempre essere effettuata l’analisi trasversale in quanto frequentemente è presente un deficit di ampiezza del mascellare superiore che rende il trattamento con espansore rapido la terapia di elezione, alla quale può anche seguire, se l’espansione avviene precocemente, un riposizionamento spontaneo in avanti della mandibola nei 6-12 mesi successivi. Questo avviene soprattutto nei casi con retrusione mandibolare di natura prevalentemente posizionale e con discrepanza sagittale non grave.
Discrepanza trasversale in paziente in dentizione mista con affollamento. Approccio ortopedico con espansore della sutura palatina mediana e placca di Schwarz in arcata inferiore
(Immagini tratte da Cozza P. Espansione Rapida palatale: terapia del deficit trasversale scheletrico del mascellare superiore. Per gentile concessione di ISO – Istituto Studi Odontoiatrici)
Discrepanza trasversale e III classe
La malocclusione di III classe può invece associarsi sia a retrusione basale superiore che a una protrusione basale inferiore, piuttosto che a una combinazione di entrambe le anomalie. Quando il mascellare superiore è retrognatico spesso ha anche una riduzione del diametro trasversale.
In caso di discrepanza trasversale superiore negativa il trattamento previsto è in due fasi: espansore rapido palatale con uncini vestibolari e protrazione ortopedica del mascellare mediante maschera facciale. Anche in caso di III classe e discrepanza trasversale negativa dovuta ad eccessiva ampiezza dell’arcata inferiore, una fase di espansione del mascellare è raccomandata anche se in quest’ultima condizione l’ampiezza eccessiva dell’arcata inferiore rappresenta un fattore prognostico negativo.
Discrepanza trasversale e affollamento
A seguito dell’espansione attiva del mascellare superiore normalmente si crea un diastema tra gli incisivi centrali superiori che si chiuderà spontaneamente grazie all’azione delle fibre transettali. Clinicamente ne conseguirà un incremento della lunghezza totale dell’arcata, fornendo così spazio per l’allineamento dentale. In particolare ogni millimetro di incremento nell’ampiezza posteriore dell’arcata si traduce in un incremento di 0,7 millimetri nel perimetro d’arcata.
Non sempre l’affollamento dentale si accompagna a crossbite in quanto i denti latero posteriori possono presentare un’inclinazione normale, oppure adattarsi con un’inclinazione linguale. In quest’ultimo caso McNamara e Brudon hanno elaborato un protocollo che prevede una prima fase di disinclinazione con un apparecchio rimovibile di espansione secondo Schwarz dell’arcata inferiore, seguita da espansione palatale.
Quando espandere?
Il fattore tempo gioca un ruolo chiave nel determinare un risultato morfologico e dimensionale finale: di norma è meglio iniziare il trattamento il prima possibile in età prepuberale e terminarlo prima del picco di crescita.
Il parametro più affidabile per determinare il timing è costituito dalla maturità scheletrica individuale, che può essere valutata attraverso diversi indicatori: l’incremento dell’altezza staturale, la maturazione scheletrica della mano e del polso, lo sviluppo ed eruzione dentale, menarca o cambiamenti della voce e maturazione delle vertebre cervicali.
La valutazione della maturazione delle vertebre cervicali è divisa in sei stadi ed è facilmente valutabile da una singola teleradiografia, usata per stabilire diagnosi e piano di trattamento ortodontico senza ricorrere a valutazioni comparative dei cambiamenti, con una riproducibilità elevata. Secondo questa valutazione gli stadi da CS1 a CS3 corrispondono all’epoca prepuberale ed è proprio in questo periodo che l’espansione produce effetti sia a livello scheletrico che dento-alveolare, che restano significativi anche a fine crescita. Un’espansione in epoca post-puberale, da CS4 a CS6, è invece in grado di produrre effetti solo a livello dento-alveolare, con maggior rischio a livello parodontale e sui tessuti di supporto ai denti di ancoraggio dell’espansore.
Come espandere?
La gestione clinica dell’espansore mascellare secondo Haas prevede l’esecuzione alla poltrona di un giro di vite completo dopo la cementazione (un quarto di giro ogni cinque minuti) e l’esecuzione di un quarto di giro al mattino e uno alla sera nei giorni seguenti fino a ottenere una corretta ampiezza palatale con controlli periodici del paziente dopo 7, 10, 14, 18 e 21 giorni. Ad espansione avvenuta il protocollo prevede di bloccare la vite centrale di espansione con una legatura per evitare che questa torni indietro. Attualmente il mantenimento dell’espansore nel cavo orale come contenzione passiva è consigliato per 5-6 mesi.
Luca Mezzofranco
Odontoiatra
1. Cozza P. Espansione rapida palatale: terapia del deficit trasversale scheletrico del mascellare superiore.
2. Montagna F. L’ortodonzia e i suoi dispositivi. Milano Elsevier Masson.
3. Proffit W. Ortodonzia moderna, Quarta edizione. Milano Elsevier Masson.
