Livia Barenghi
L’ortodonzia non è meno a rischio delle altre branche e ha più di altre l’incognita degli asintomatici. Intanto anche l’aspetto clinico si trasforma, da materiali di bandaggio innovativi per ridurre durata e numero delle sedute alla tele-ortodonzia
Nel 2013, compariva su Jada un articolo (1) che affrontava il problema di come garantire cure odontoiatriche sicure in un’epoca di malattie infettive e poneva una domanda provocatoria: se non siamo in grado di farlo, è opportuno continuare a offrire le cure odontoiatriche? Lo ha ricordato Livia Barenghi, biologa specializzata in biochimica e chimica clinica ed esperta di sterilizzazione di dispositivi complessi, in un webinar coordinato dal professor Francesco Spadari, direttore della scuola di specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università degli Studi di Milano. Oggi, a causa della pandemia Covid19, la domanda acquista una nuova e ancor più drammatica attualità, soprattutto per una specialità molto esposta come l’ortodonzia. «Oggi la prevenzione del rischio infettivo non è solo un’esigenza di sicurezza, ma anche un necessario obiettivo imprenditoriale» ha detto Barenghi.
Covid19 e odontoiatria: le ultime evidenze
Che gli odontoiatri si trovino in una posizione particolarmente delicata è reso quanto mai evidente da due importanti lavori comparsi in letteratura in questi ultimi mesi.
Il primo, pubblicato in marzo su Nature Medicine (2), dimostra che sulle cellule epiteliali delle ghiandole e delle mucose orali si trovano recettori del SarsCoV2 e che il virus stesso è presente nelle ghiandole e nelle mucose. Inoltre, lo studio indica la presenza di frazioni acellulari e cellulari della saliva di persone asintomatiche che in condizioni simulate hanno mostrato di poter trasmettere il virus. Campioni corrispondenti di tamponi salivari e naso-faringei mostrano andamento viremico diverso, ma la carica viremica salivare correla maggiormente con i sintomi del Covid19, inclusa la perdita del gusto.
Inoltre, secondo un altro studio comparso su Science Immunology (3), le IgG salivari correlano con quelle presenti nel sangue. La saliva è quindi diventata un materiale biologico estremamente importante, per la presenza del virus, degli anticorpi, oltre che di marker di infiammazione, di marker funzionali e di numerose altre proteine. Alcune di queste, come la lattoferrina, sembrano coinvolte non solo nell’interazione del virus con la cellula ma anche con la replicazione virale.
In un altro lavoro, comparso sull’International Journal of Molecular Science (4), tre tipi di recettori che costituiscono la porta di entrata del SarsCoV2 nel nostro organismo vengono localizzati nel solco gengivale.
Focus sull’ortodonzia
Come si diceva, questa situazione, che pone sfide difficili a tutti gli odontoiatri, assume contorni ancora più critici per alcune specialità come la chirurgia orale, l’implantologia (5) e l’ortodonzia (6). Proprio a quest’ultima, Livia Barenghi ha dedicato un approfondimento nel corso del webinar “SarsCoV2/Covid19 e odontostomatologia”, che fa parte delle “Serate di aggiornamento in patologia e medicina orale” organizzate dal professor Spadari.
«L’ortodonzia è una branca un po’ a parte dell’odontoiatria e sta subendo ora un cambio epocale» ha affermato Barenghi, citando poi un articolo comparso sull’American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics (7) secondo cui il concetto di normalità in ortodonzia non sarà più lo stesso e soltanto i professionisti che saranno capaci di adattarsi ai nuovi scenari potranno andare avanti. Questo per la necessità di prevedere misure rigorose di contenimento della contaminazione, di minimizzare le procedure che producono areosol, tipicamente durante la mordenzatura e lo sbandaggio, di mantenere il distanziamento interpersonale, e infine per il turnover dei pazienti, molto più elevato rispetto alle altre specialità odontoiatriche, spesso trattati in spazi (reparti open-space) oggi poco idonei per contenere la contaminazione ambientale e garantire il distanziamento interpersonale dei pazienti ortodontici.
Durante il lockdown sono stati fatti passi avanti da questo punto di vista e si intravedono per il futuro uno sviluppo della tele-ortodonzia e criteri di scelta degli apparecchi ortodontici non solo clinici, ma anche legati alla prevenzione del rischio infettivo, cioè che necessiteranno di una ridotta attività clinica, quindi di un minor numero di sedute o di sedute più brevi, utilizzando materiali di bandaggio innovativi.
Il pericolo occupazionale per il team ortodontico
Come ricordato nel webinar, l’ortodonzia arriva da un percorso diverso rispetto alle altre branche dell’odontoiatria: le prime linee guida sull’infezione crociata risalgono agli anni Novanta, ma molti ortodontisti le avevano accolte con freddezza, nella convinzione di essere meno esposti ai patogeni trasmessi con il sangue e di poter essere meno rigorosi nel seguire i protocolli di prevenzione e controllo.
Per questo in molti non usavano né guanti né mascherina. Ma non era vero neanche allora, e il rischio di contrarre il virus dell’epatite B per gli ortodontisti si era dimostrato secondo solo a quello dei chirurghi. Infatti la saliva dei pazienti ortodontici è quasi sempre contaminata da sangue (spesso occulto) e da microrganismi, come lo Streptococcus mutans e i lactobacillus. Inoltre, l’attività ortodontica è caratterizzata da procedure che producono lesioni percutanee non trascurabili, con l’uso di filo ortodontico e legature metalliche che possono provocare dei microfori nei guanti.
Un’altra criticità dell’ortodonzia emerge quando si modificano le parti acriliche degli apparecchi rimovibili, che con la loro permanenza in bocca sono stati ampiamente colonizzati da batteri: se questa operazione viene condotta al riunito, si provoca contaminazione ambientale.
Il paziente ortodontico è spesso asintomatico
Insomma per gli esperti almeno fino alla fine del 2019 gli ortodontisti si sono mostrati poco interessati alla prevenzione delle infezioni crociate, ma la pandemia ha impresso un cambiamento e sono comparsi numerosi lavori sulle precauzioni che devono essere prese in campo ortodontico.
Nel contesto attuale l’ortodontista deve prestare un’attenzione speciale alla sicurezza: i pazienti sono tipicamente nella fascia d’età compresa tra 6 e 19 anni, in cui la prevalenza del SarsCoV2 sembra maggiore. Individui con un sistema immunitario in sviluppo, spesso asintomatici e quindi difficilmente intercettabili come infetti, ma perfettamente in grado di trasmettere il virus. Da non sottovalutare poi il disagio mentale dei pazienti ortodontici durante il lockdown e la pandemia (8, 9).
Consigli pratici
Livia Barenghi ha riportato molte indicazioni, mutuate da linee guida e studi scientifici, per ridurre ai minimi termini i rischi di infezione crociata. È, per esempio, pericoloso posizionare qualsiasi strumento o aspiratore in modo da provocare il riflesso della tosse; riutilizzare o ricondizionare accessori monouso; riporre materiali e accessori ortodontici in scatole di cartone o tessuto, dove il virus resiste molto a lungo.
Occorre inoltre ricordare di fare manutenzione agli aspiratori e al compressore; di effettuare regolarmente la disinfezione e lo shock del circuito idrico del riunito; di disinfettare gli oggetti scambiati tra studio e laboratorio.
Un altro dei problemi dell’ortodonzia sono i modelli in gesso, perché vengono tenuti per tempi lunghissimi negli studi e sono di difficile disinfezione: la comparsa di colorazioni o punteggiature è sintomo di contaminazione gravissima. La soluzione è quella di passare a modelli costituiti da materiale sintetico, che quantomeno possono essere disinfettati, o meglio ancora a modelli digitali.
Anche la parte laboratoristica è fonte di rischio in ortodonzia: vi si segnalano numerose violazioni ed errori nelle procedure per la presa, in modo tradizionale, delle impronte, che sono abbondantemente contaminate. In generale, si raccomanda di usare confezioni mono-paziente di archi e attacchi (bracket); pellicole protettive su lampade di polimerizzazione; strumenti ortodontici sterili e un aspiratore, normale e ad alta velocità.
Sono poi essenziali l’aerazione, la ventilazione e la purificazione dell’aria dei locali con apparecchi (certificati ad uso ospedaliero) dotati di filtri a carbone (per disinfettanti, amalgama, odori, metalli) e Hepa (per particolato e microbi). Infine si consiglia di preferire mordenzanti meno viscosi per la minore quantità e pressione dell’aria o acqua necessaria e di usare particolare attenzione durante lo sbandaggio (posizionamento corretto dell’aspiratore HVE e indicativamente non superare 80.000 rpm con la turbina).
Renato Torlaschi
Giornalista Italian Dental Journal
Bibliografia:
1. Eklund K, Marianos D. Providing a safe environment for dental care in an era of infectious diseases. J Am Dent Assoc. 2013 Dec;144(12):1330-2.
2. Huang N et al. SARS-CoV-2 infection of the oral cavity and saliva. Nat Med. 2021 May;27(5):892-903.
3. Isho B et al. Persistence of serum and saliva antibody responses to SARS-CoV-2 spike antigens in COVID-19 patients. Sci Immunol. 2020 Oct 8;5(52):eabe5511.
4. Sakaguchi W, Kubota N, Shimizu T, Saruta J, Fuchida S, Kawata A, Yamamoto Y, Sugimoto M, Yakeishi M, Tsukinoki K. Existence of SARS-CoV-2 Entry Molecules in the Oral Cavity. Int J Mol Sci. 2020 Aug 20;21(17):6000.
5. Barenghi L, Barenghi A, Gianni AB, Spadari F. Are the Guidelines for Surgical Dental Cares Suitable for COVID19 Pandemic? Dent Res Oral Health 2020;3,3:162-168.
6. Di Blasio A, Barenghi L, Alberto B, Giannì AB, Spadari F. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection prevention in orthodontic practice. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2020 Dec;158(6):777-779.
7. García-Camba P, Marcianes M, Varela Morales M. Changes in orthodontics during the COVID-19 pandemic that have come to stay. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2020 Oct;158(4):e1-e3.
8. Xiong X, Wu Y, Fang X, Sun W, Ding Q, Yi Y, Huang Y, Gong J, Liu J, Wang J. Mental distress in orthodontic patients during the coronavirus disease 2019 pandemic. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2020 Dec;158(6):824-833.e1.
9. Umeh OD, Utomi IL, Isiekwe IG, Aladenika ET. Impact of the coronavirus disease 2019 pandemic on orthodontic patients and their attitude to orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2021 May;159(5):e399-e409.
