Ecco la descrizione dettagliata della tecnica chirurgica del prelievo di tessuto epitelio-connettivale disepitelizzato in tre fasi: prelievo dell’innesto, sutura della sede donatrice palatale e disepitelizzazione del prelievo
Autori
Marco Salin, odontoiatra
Fabrizio Nanni, odontoiatra
Il prelievo di tessuto connettivo autologo rappresenta una pratica clinica, ampiamente documentata in letteratura, che trova molteplici indicazioni nel trattamento delle anomalie dei tessuti molli in parodon-tologia e implantologia, quasi sempre associate alla mancanza di tessuto cheratinizzato.
La scelta della tecnica
Si preferisce utilizzare la tecnica del prelievo di tessuto epitelio-connettivale disepitelizzato rispetto ad altre tecniche, come la trap door, la tecnica a incisioni parallele e la single incision technique. La nostra preferenza è supportata da tre motivazioni: la facilità della tecnica, l’estrema precisione dimensionale del tessuto asportato e, infine, il fatto che la tecnica del prelievo di tessuto epitelio-connettivale disepi-telizzato non presenta alcun pericolo di lesioni alle strutture nobili (ad esempio le collaterali di arteria palatina), in quanto si tratta di un prelievo superficiale. Tuttavia il motivo principale della nostra scelta è rappresentato dalla qualità istologica del tessuto asportato e trattato con questa modalità: le tecniche alternative sopracitate, infatti, prevedono un prelievo “profondo”, dove la quantità di connettivo po-trebbe risultare scarsa, a scapito di tessuto ghiandolare e sottomucoso (soprattutto adiposo).
D’altro canto il presunto vantaggio delle tre tecniche alternative è ritenuto essere la minore morbilità, poiché il palato guarisce per prima intenzione riaccollando i lembi chirurgici. Tale vantaggio però è so-lo presunto perché, se va in necrosi il lembo primario (evenienza non rarissima), il dolore per il pa-ziente si amplifica in maniera esponenziale, con guarigione per seconda intenzione a un livello tissutale profondo, talvolta con esposizione ossea, tale da richiedere ulteriore trattamento di cruentazione per favorire la guarigione stessa.
Invece, la guarigione per seconda intenzione del prelievo epitelio-connettivale poi disepitelizzato (pre-so a un livello più superficiale) dà, di solito, solo piccoli fastidi al paziente, affermazione supportata dalla letteratura più recente, poiché si tratta di un prelievo poco profondo (1,5 mm o massimo 2 mm), vicino al margine gengivale e di dimensioni limitate, ben diverse da quelle della chirurgia mucogengi-vale anni ’80 riguardante gli innesti liberi.
Circa le dimensioni dell’innesto connettivale utilizzato nelle tecniche chirurgiche bilaminari, è ormai dimostrato dalla letteratura che è sufficiente un prelievo spesso 2 mm e alto 4 mm per avere una ridotta percentuale di cheloidi (20%) e un ridotto discomfort post-operatorio (24,3%), quindi basta un prelie-vo ridotto, più facile da realizzare chirurgicamente.
Altra indicazione importante è sapere che a seconda della zona del palato considerata per il prelievo, abbiamo a disposizione spessori differenti utili: zona dei premolari e secondi molari circa 3 mm, zona dei primi molari circa 2 mm e infine zona della tuberosità mascellare in assenza di terzi molari circa 4 mm; da tutto questo la scelta più opportuna della zona donatrice.
La tecnica per step
Per tutti questi motivi proponiamo gli step chirurgici del prelievo di tessuto epitelio-connettivale dal palato, che dovrà poi essere disepitelizzato per poterlo utilizzare in un intervento di chirurgia muco-gengivale bilaminare sia in parodontologia che in implantologia, sfruttando così il doppio letto vasco-lare nutritivo (periostale della superficie di appoggio e del lembo di copertura) che ne permette la so-pravvivenza, totale attecchimento e massima predittività, naturalmente rispettando scrupolosamente il protocollo chirurgico.
L’intento è quello di fornire un utile schema e promemoria attraverso l’utilizzo di foto e la spiegazione accurata di ogni singolo passaggio, così da permettere di realizzare con predicibilità clinica comprovata ogni tipo di intervento che richieda tale incremento di tessuto connettivale.
Bibliografia essenziale
1. Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C, Montebugnoli L, De Sanctis M. Patient morbidity and root coverage outcome after subepithelial connective tissue and de-epithelized grafts. A comparati-ve controlled randomized trial. Clin Periodonol 2010; 37: 728-738.
2. Bruno JF. Connective tissue graffi technique. Assuring wide root coverage. Int J Periodontics Re-storative Dent 1994; 14: 126-137.
3. Griffin TJ, Cheung WS, Zavras AI, Damoulis PD. Postoperative complications following gingival augmentation procedures. J Periodontol 2006; 77: 2070-2079.
4. Hurzeler M, Weng D. A single incision technique to harvest sub epithelial connective tissue graft from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent 1999; 19: 279-287.
5. Zucchelli G, Mounssif I, Mazzotti C, Montebugnoli L, Sangiorgi M, Mele M, Stefanini M. Does the dimension of the graft influence patient morbidity and root coverage outcomes? A randomized con-trolled clinical trial. J Clin Periodontol. 2014 Jul;41(7):708-16.
6. Müller HP, Schaller N, Eger T, Heinecke A. Thickness of masticatory mucosa. J Clin Periodontol. 2000 Jun;27(6):431-6.
PRIMA FASE
Prelievo di innesto epitelio-connettivale
• Calcolo della lunghezza dell’innesto con sonda (fig. 1)
• Incisione para marginale coronale (split) (fig. 2)
• Svincolo distale (split) (fig. 3)
• Calcolo del prelievo (fig. 4)
• Svincolo mesiale (split) (fig. 5)
• Inserire la 15C prima perpendicolarmente,
poi seguendo il piano osseo, cercando di bisellare
il meno possibile l’innesto; iniziare da distale
e spostarsi mesiale cercando di mantenere sempre lo stesso spessore (figg. 6 e 7)
• Movimento di “va e vieni” con la 15C assicurandosi che sia ben separato dai piani sottostanti (fig. 8)
• Collegare il vertice apicale dell’incisione distale con il mesiale con una serie
di incisioni fino a che il prelievo si stacca (figg. 9 e 10)
SECONDA FASE
Sutura della sede donatrice palatale
• Fibrina tagliata ad hoc delle dimensioni del prelievo (fig. 11)
• Sutura 5/0 riassorbibile materassaio compressiva incrociata sospesa: materassaio orizzontale
intramurale apicale al margine apicale della ferita, infissione dell’ago da distale a mesiale
Con capo lungo passare con l’ago nella parte distale del dente dove deve ancorarsi la sutura
e girare intorno allo stesso; uscire mesiale (fig. 12)
• Dare un nodo chirurgico disto-palatale (fig. 13)
TERZA FASE
Disepitelizzazione del prelievo
• Lama nuova (15C)
• Eliminare il tessuto ghiandolare e adiposo della parte interna di colore grigiastro o giallastro rispettivamente (lama 15C) (fig. 14)
• Eliminare l’epitelio della parte esterna del prelievo tenendo con l’indice o una pinzetta, prima una parte poi l’altra (lama 15C) (figg. 15 e 16)
• Eliminare il bisello (parte coronale dell’innesto) con un’incisione perpendicolare; rifilare anche le parti periferiche per rendere lo spessore uniforme (lama 15C) (figg. 17 e 18)
• Prelievo pronto per essere innestato (fig. 19)
