Carlo Clauser
Libero professionista a Firenze
L’endocardite batterica è un’infezione dell’endocardio causata da batteri e talora da funghi. Rara, ma fatale se non adeguatamente trattata, può insorgere in seguito a manovre odontoiatriche invasive. In Italia è stata valutata l’incidenza annua in Veneto nei primi anni 2000 con circa 4,4 casi per 100.000 persone, in significativo aumento (1). L’aumento dell’incidenza è ancora costante e generalizzato in Europa (2).
La profilassi antibiotica dell’endocardite batterica è la somministrazione, prima di un trattamento invasivo, di antibiotici o chemioterapici efficaci contro i batteri che più spesso provocano l’endocardite.
La base razionale per la profilassi consiste in un fatto e in una ipotesi. Il fatto è che alcune manovre odontoiatriche causano immissione di batteri nel torrente ematico (batteriemia) e che alcuni di questi microbi possono fissarsi sulla superficie dell’endocardio, per poi riprodursi e danneggiare l’endocardio e le strutture sottostanti, in particolare le valvole cardiache. L’ipotesi è che alcuni antibiotici, somministrati in dosi opportune e al momento giusto, evitino l’endocardite batterica da batteriemia intraoperatoria.
Endocardite da chirurgia
Al sistema sanitario del New Jersey arrivarono le segnalazioni di tre casi di endocardite da Enterococcus faecalis, tutti pazienti operati nello stesso periodo, nello stesso studio, dallo stesso chirurgo orale, già sanzionato per non aver rispettato gli standard obbligatori di igiene. Alla fine, si identificano 15 casi di endocardite batterica riconducibili alla sua attività, di cui 12 sottoposti a cardiochirurgia e uno deceduto (3). I fatti in realtà sono due: il primo è che l’endocardite batterica può conseguire alla contaminazione chirurgica; il secondo, non meno interessante, è che le buone pratiche di igiene sono molto efficaci nel prevenire l’endocardite batterica da chirurgia orale.
E ora veniamo alla teoria: si presume che gli antibiotici usati con successo nella terapia dell’endocardite siano in grado di prevenirla se si trovano nel sangue in quantità sufficiente al momento della contaminazione. Ma le cose non sono così semplici: per esempio, la batteriemia da manovre invasive (estrazioni, scaling, rimozione di bande, ecc.) è ben documentata (4), ma il termine è fuorviante: fa immaginare microbi che entrano nel sangue, magari in gran numero, ma pur sempre come individui. Invece, nel sangue entrano emboli di placca: un ecosistema altamente organizzato, dove solo una minoranza dei microbi è attiva e può quindi essere colpita dagli antibiotici. I microbi quiescenti possono svegliarsi e far danni anche giorni dopo, quando dell’antibiotico non restano tracce apprezzabili.
Manca una prova diretta dell’efficacia della profilassi antibiotica. Tuttavia, c’è un ampio consenso sull’ipotesi che la profilassi sia efficace (cioè che funzioni, almeno in determinati casi) ed efficiente (cioè che assicuri un rapporto costi/benefici favorevole) (5). Il consenso è ampio, ma non universale. Lo troviamo nelle linee guida europee (6) e statunitensi (7). Il dissenso viene dal Regno Unito (8) e dalla Svezia (9), le cui linee guida mettono in dubbio la convenienza della profilassi antibiotica. A fronte del presunto beneficio (riduzione del numero e/o della gravità dei casi di endocardite), tra i costi annoveriamo i danni da antibiotici: reazioni avverse e antibiotico-resistenze (10).
Procedure a rischio
Le procedure a rischio elencate nelle linee guida europee (6) sono quelle caratterizzate da batteriemia significativa: in odontoiatria tutti gli interventi che richiedono manipolazione della regione gengivale o periapicale, con perforazione della mucosa orale, esclusa l’iniezione di anestetico in tessuto sano, inclusi scaling ed endodonzia.
Le condizioni ad alto rischio di endocardite batterica grave (con alta mortalità) sono protesi valvolari, endocardite pregressa e cardiopatie congenite: tutte le forme cianotiche (tetralogia di Fallot, trasposizione delle grandi arterie, atresia della tricuspide o della polmonare, persistenza del dotto arterioso) e quelle trattate con materiali artificiali (per almeno sei mesi). Le linee guida statunitensi (7) aggiungono i trapianti di cuore nei primi sei mesi dopo il trapianto. Le attuali linee guida non tengono ancora conto delle forme molto gravi che conseguono a infezioni ospedaliere (11). In tutte le altre situazioni cliniche, come i difetti valvolari congeniti senza cianosi (ad esempio prolasso della mitrale non complicato), la profilassi antibiotica è espressamente sconsigliata, perché i rischi superano quelli associati alla batteriemia da intervento odontoiatrico.
Lo schema di trattamento per la profilassi antibiotica è variato molto nel corso dei decenni e le ultime linee guida statunitensi si differenziano da quelle europee nella scelta degli antibiotici da somministrare ai pazienti allergici alle beta-lattamine. In particolare, non viene più raccomandata la clindamicina, dopo segnalazioni di decessi anche per singola dose (10).
Quindi, tutti d’accordo sull’amoxicillina 2 g per os 30/60 minuti prima dell’intervento odontoiatrico in un paziente adulto, mentre per gli allergici si offre un ventaglio di possibilità: cefalexina 2 g o altra cefalosporina di prima o seconda generazione se non ci sono state reazioni allergiche gravi alle penicilline; azitromicina o claritromicina 500 mg, oppure doxiciclina 100 mg, sempre 30/60 minuti prima dell’intervento (7).
Conclusioni
– La profilassi antibiotica dell’endocardite batterica è indicata esclusivamente prima di interventi che richiedono manipolazione della regione gengivale o periapicale, con perforazione della mucosa orale, inclusi scaling ed endodonzia.
– La profilassi antibiotica è indicata esclusivamente nei pazienti ad alto rischio di endocardite batterica grave (con alta mortalità).
– La profilassi, per un soggetto adulto, consiste nella somministrazione di 2 g di amoxicillina per os 30/60 minuti prima dell’intervento odontoiatrico. In luogo dell’amoxicillina, ai pazienti allergici alle beta-lattamine possono essere somministrate azitromicina o claritromicina 500 mg, oppure doxiciclina 100 mg.
– La profilassi antibiotica è controindicata nei pazienti a basso o medio rischio di endocardite batterica e per procedure odontoiatriche non invasive.
– Una buona igiene orale e un’accurata preparazione della sala operatoria e del campo sono la migliore profilassi dell’endocardite batterica e delle altre infezioni locali e metastatiche (6, 7).
Bibliografia
1. Fedeli U, Schievano E, Buonfrate D, Pellizzer G, Spolaore P. Increasing incidence and mortality of infective endocarditis: a population-based study through a record-linkage system. BMC Infect Dis. 2011 Feb 23;11:48.
2. Talha KM, Baddour LM, Thornhill MH, Arshad V, Tariq W, Tleyjeh IM, Scott CG, Hyun MC, Bailey KR, Anavekar NS, Palraj R, Sohail MR, DeSimone DC, Dayer MJ. Escalating incidence of infective endocarditis in Europe in the 21st century. Open Heart. 2021 Oct;8(2):e001846.
3. Ross KM, Mehr JS, Greeley RD, Montoya LA, Kulkarni PA, Frontin S, Weigle TJ, Giles H, Montana BE. Outbreak of bacterial endocarditis associated with an oral surgery practice: New Jersey public health surveillance, 2013 to 2014. J Am Dent Assoc. 2018 Mar;149(3):191-201.
4. Heimdahl A, Hall G, Hedberg M, Sandberg H, Söder PO, Tunér K, Nord CE. Detection and quantitation by lysis-filtration of bacteremia after different oral surgical procedures. J Clin Microbiol. 1990 Oct;28(10):2205-9.
5. Franklin M, Wailoo A, Dayer MJ, Jones S, Prendergast B, Baddour LM, Lockhart PB, Thornhill MH. The cost-effectiveness of antibiotic prophylaxis for patients at risk of infective endocarditis. Circulation. 2016 Nov 15;134(20):1568-1578.
6. The 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015 Nov 21;36(44):3036-7.
7. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e35-e71.
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9. Vähäsarja N, Lund B, Ternhag A, Götrick B, Olaison L, Hultin M, Warnqvist A, Krüger Weiner C, Naimi-Akbar A. Infective endocarditis among high-risk individuals – before and after the cessation of antibiotic prophylaxis in dentistry: a national cohort study. Clin Infect Dis. 2022 Feb 4:ciac095.
10. Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, Bolger AF, DeSimone DC, Kazi DS, Couper DJ, Beaton A, Kilmartin C, Miro JM, Sable C, Jackson MA, Baddour LM; American Heart Association Young Hearts Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee of the Council on Lifelong Congenital Heart Disease and Heart Health in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and the Council on Quality of Care and Outcomes Research. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021 May 18;143(20):e963-e978.
11. La Canna G, Arendar I, Fumagalli L, Alfieri O. La prevenzione dell’endocardite infettiva verso un sorprendente paradigma: profilassi antibiotica limitata ai soggetti con rischio di endocardite a decorso sfavorevole. G Ital Cardiol (Rome). 2009 Jun;10(6):382-94.
