SPECIALE ANTIBIOTICI
Un web tool elaborato dalle associazioni americane di ortopedici e dentisti consente di valutare se la profilassi antibiotica è indicata in uno specifico paziente che dovrà essere sottoposto a procedure odontoiatriche
L’appropriatezza della profilassi antibiotica odontoiatrica in pazienti con quadri clinici ritenuti a rischio di infezione, data a lungo per scontata, è da qualche tempo una questione dibattuta in vari ambiti specialistici. Da un lato per l’accumularsi di prove a sfavore per alcune delle indicazioni inizialmente previste e dall’altro in considerazione dei rischi sanitari connessi con il sempre più frequente sviluppo di microrganismi resistenti.
Uno degli ambiti ai quali la questione è particolarmente inerente è senz’altro quello dell’ortopedia protesica, dato il progressivo ampliarsi e diversificarsi, in questi ultimi anni, della popolazione di pazienti portatori di impianti articolari.
Nel 2015 la American Dental Association (Ada), aggiornando le raccomandazioni cliniche formulate qualche anno prima in collaborazione con la American Academy of Orthopaedic Surgeons (Aaos), confermava l’assenza in letteratura di evidenze a supporto di un’associazione significativa tra l’esecuzione di procedure odontoiatriche e l’insorgenza di infezioni periprotesiche. Esprimendo pertanto il parere che «non sussiste, in ragione della semplice presenza di protesi articolari, la necessità di far precedere l’intervento odontoiatrico da una profilassi antibiotica».
Tuttavia, stante il consenso generale sul fatto che, indipendentemente da eventuali procedure dentarie, alcune condizioni cliniche particolari possono predisporre i soggetti portatori di impianti articolari allo sviluppo di infezioni periprotesiche, le due società scientifiche hanno successivamente ripreso in mano la questione cooperando alla compilazione di un documento di indirizzo contenente i criteri di uso appropriato del trattamento antibiotico precauzionale in questa categoria di pazienti. Con l’obiettivo di fornire uno strumento pratico orientativo condiviso dai professionisti dell’ambito ortopedico e di quello odontoiatrico e facilmente utilizzabile da entrambi.
Criteri articolati ma pratici
I criteri sono stati elaborati attraverso il Rand/Ucla Appropriateness Method (noto con l’acronimo Ram), un procedimento progettato dall’ente di ricerca statunitense Rand Corporation e dalla University of California di Los Angeles per la produzione di consenso da parte di panel multidisciplinari di esperti sull’appropriatezza di interventi medici in scenari clinici delineati.
Il lavoro (Appropriate use criteria for the management of patients with orthopaedic implants undergoing dental procedures – www.aaos.org/poiudpauc), condotto dagli esperti incaricati da Aaos e Ada integrando i dati della letteratura scientifica con l’esperienza personale, ha portato alla formulazione di 64 diversi scenari clinici individuati sulla base delle possibili combinazioni di una serie di fattori di rischio riconducibili a cinque aree principali: tipo di procedura odontoiatrica pianificata; immunocompetenza del paziente; metabolismo glucidico del paziente; anamnesi del paziente rispetto a eventuali pregresse infezioni periprotesiche; intervallo di tempo trascorso dall’intervento di artroprotesi.
L’attribuzione del singolo paziente a uno dei 64 profili clinici sulla scorta dei parametri esplicitamente definiti nel protocollo, per ciascuna area conduce alla corrispondente raccomandazione di comportamento rispetto al trattamento antibiotico profilattico, che viene qualificato come appropriato, possibilmente appropriato o raramente appropriato in base al rating e alla concordanza di giudizio ricavati dalle valutazioni degli esperti.
Nel documento “Appropriate use criteria for the management of patients with orthopaedic implants undergoing dental procedures”, pubblicato alla fine del 2016 e scaricabile dal sito della Aaos, sono dettagliatamente descritti il metodo di sviluppo del protocollo, la composizione e le procedure di lavoro dei panel di esperti, gli indicatori clinici e strumentali ai quali fare riferimento per definire il profilo dei pazienti (soprattutto per quanto riguarda la determinazione dello stato di immunocompetenza e del controllo del metabolismo glucidico) e infine i criteri di interpretazione delle raccomandazioni ricavabili per ognuno dei 64 scenari.
La versione “friendly” per il web
Allo scopo di favorirne l’implementazione, Aaos ha reso disponibile nella sezione OrthoGuidelines (www.orthoguidelines.org/go/auc) del suo sito un’applicazione web (definita nel documento “user-friendly version”) del protocollo, che risulta effettivamente di agevole utilizzo.
Alla pagina introduttiva, che riporta anche i criteri di valutazione che servono a tracciare il rischio infettivo individuale sulla base della procedura odontoiatrica programmata e degli indicatori relativi al paziente, segue la schermata per la compilazione delle cinque aree del profilo clinico, affiancata dalla finestra dove, una volta compilato il profilo, appare automaticamente il giudizio sull’appropriatezza del trattamento antibiotico corredato dall’indicazione del livello di concordanza e del rating medio rilevati nel panel degli esperti valutatori (vedi esempio in figura).
A completamento del protocollo, lo strumento per la definizione dell’appropriatezza della profilassi antibiotica è abbinato a uno strumento aggiuntivo che, laddove il trattamento sia indicato (come “Appropriato” oppure “Possibilmente appropriato”) ne fornisce i criteri prescrittivi, basati sulla linea guida “Prevention of infective endocarditis” emessa nel 2007 dalla American Heart Association. La raccomandazione al trattamento apparsa nella prima schermata è infatti collegata da un link a una seconda schermata, nella quale, una volta inserite le informazioni su eventuali allergie specifiche, età del paziente e modalità di somministrazione preferita, viene fornita l’indicazione della molecola e del dosaggio consigliati.
Da entrambe le schermate, quella della raccomandazione al trattamento e quella delle indicazioni prescrittive, è ricavabile un file stampa nel quale possono essere aggiunti i dati anagrafici del paziente da conservare come parte della documentazione clinica del singolo caso.
Monica Oldani
Giornalista Italian Dental Journal
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