Silvio Diego Bianchi
Per la Società italiana di radiologia odontostomatologica e maxillo-facciale, serve un adeguato percorso formativo per migliorare l’appropriatezza prescrittiva delle indagini radiologiche. No alle metodiche cefalometriche 3D nei pazienti pediatrici
L’evoluzione tecnologica nella diagnostica applicata al settore odonto-maxillo-facciale si è tradotta in una rapidissima diffusione delle apparecchiature, dapprima di tipo ortopantomografico, quindi anche della Cbct, presso gli studi dentistici, con gestione diretta da parte dell’odontoiatra.
Alle nuove possibilità si sono inevitabilmente affiancate problematiche inedite, per le quali sono necessarie preparazione e attenzione a temi tecnologici, normativi ed etici che sempre più entrano a far parte integrante della professione. «L’incremento delle performance e della diffusione di queste tecnologie impone un parallelo incremento delle conoscenze relative alle caratteristiche delle radiazioni ionizzanti, alla rappresentazione radiografica bidimensionale e multiplanare, alle peculiarità dell’immagine digitale e alle problematiche di gestione, da quelle dell’esecuzione sino a quelle della conservazione e trasmissione dei dati e delle relative normative» riflette Silvio Diego Bianchi, professore ordinario di Radiologia, docente nei corsi di laurea in odontoiatria e in igiene dentale dell’Università di Torino e presidente della Società italiana di Radiologia odontostomatologica e maxillo-facciale (Sirom), che in aprile terrà il suo congresso nazionale proprio su queste tematiche. «Anche l’ortopantomografia, che sembra una metodica banale, è in realtà concettualmente assai complessa, così come lo è la sua interpretazione» sottolinea l’esperto.
Professor Bianchi, c’è un problema di formazione e aggiornamento sulla diagnostica radiologica in odontoiatria?
Per quanto riguarda la preparazione vanno tenute in conto sia le differenze tra gli odontoiatri che hanno avuto un’adeguata formazione nei corsi di laurea e quelli meno giovani, che non ne hanno potuto usufruire, sia la volontà di adeguarsi culturalmente alla rapida evoluzione della tecnologia. Questa è condizionata dalla curiosità e dalla motivazione etica e professionale dei singoli oltre che, eventualmente, dalla possibilità di accedere all’esperienza di strutture che dispongano di servizi di diagnostica per immagini specializzati nel distretto odonto-maxillo-facciale.
L’aggiornamento post-laurea dovrebbe comunque rispondere a requisiti ben precisi ed essere erogato da persone molto competenti, sia dal punto di vista delle conoscenze teoriche, sia dell’esperienza clinica sul campo. Purtroppo questa preparazione avviene molto spesso in ambito esclusivamente odontoiatrico, o peggio ancora da parte delle aziende i cui formatori per lo più non sono né medici radiologi, né odontoiatri.
Benché la raccomandazione alla formazione sia implicita nelle norme di legge (D.Lgs 187/2000; Raccomandazione per l’impiego corretto delle apparecchiature TC volumetriche “Cone Beam” – GU nr. 124 del 29/5/2010), anche in queste stesse normative non vi sono riferimenti specifici a chi debbano essere i formatori, se si fa eccezione ovviamente per i corsi di laurea.
Di fatto oggi si assiste a un proliferare di formazione a distanza che ottempera agli obblighi dell’Ecm ma non sempre può coprire tutte le lacune conoscitive e comunque non può soddisfare un’esigenza formativa di tipo clinico-pratico. Sarebbe opportuno che le autorità competenti emanassero in proposito raccomandazioni specifiche e organizzassero corsi di aggiornamento di livello adeguato, con una rilevante connotazione pratica e con verifiche estremamente serie.
Quali problemi pone la gestione diretta dell’imaging avanzato da parte degli odontoiatri dal punto di vista dell’esecuzione tecnica e dell’interpretazione dei risultati?
La gestione diretta dell’imaging prevede l’esecuzione pratica dell’indagine solo da parte dell’odontoiatra, o in alternativa da un tecnico di radiologia, e mai dall’assistente, come ahimé sovente avviene. L’assistente non ha le necessarie conoscenze e pertanto può commettere gravi errori procedurali e radioprotezionistici.
Così come per l’esecuzione, la correttezza dell’interpretazione dipenderà dall’interesse e dall’applicazione che gli odontoiatri vorranno attribuire allo studio di queste pratiche, tenendo presente che la realtà rappresentata dall’imaging non è semplicemente quella anatomica ma è l’anatomia modulata dalla fisica e dalla geometria delle radiazioni e quindi, quello che può apparire nell’immediato banale, in realtà può nascondere insidie anche molto pericolose.
Si tratta molte volte di conferire importanza a reperti che sono normali o quasi normali (falsi positivi), o di non individuare o mal interpretare quadri patologici (falsi negativi).
Quali accortezze si impongono dal punto di vista etico, di appropriatezza e rispetto delle norme radio-protezionistiche?
Questo è un punto molto importante. Benché le dosi erogate in radiologia odonto-maxillo-facciale siano in genere notevolmente inferiori a quelle relative ad altri distretti corporei, il rischio di un’eccessiva erogazione di radiazioni alla popolazione è correlato alla numerosità dell’indagine radiologica nel campo odontoiatrico e alla frequenza con la quale queste vengono somministrate al singolo paziente.
La necessità di disporre rapidamente di un inquadramento radiologico, la forte sollecitazione commerciale da parte dei produttori che fa leva sulla possibilità di fidelizzare il paziente – il più delle volte con la promessa dell’indagine da effettuarsi insieme con il preventivo, gratuita se il preventivo viene accettato – e l’estensione delle indagini radiologiche, soprattutto della Cbct, a situazioni che non lo richiederebbero, si pone in aperto contrasto con quella che è la prima norma da rispettare nel campo della radioprotezione: il principio di giustificazione.
La buona pratica nella scelta dell’indagine opportuna e della miglior esecuzione possibile dell’indagine con la minima dose di radiazioni possibile, rientra invece nell’altro fondamento della radioprotezione che è l’ottimizzazione, ineludibile principio che implica un’approfondita cultura specifica.
È quindi ovvio che non è pensabile eseguire esami radiografici soltanto per attrarre dei pazienti e, soprattutto, non consegnarli perché il preventivo non è stato accettato. Questa non solo è una palese violazione dell’etica, ma è anche un reato, poiché il principio di ottimizzazione prevede che siano sempre disponibili gli esami precedenti per evitare inutili dannose ripetizioni.
Quindi, anche in odontoiatria, si fanno troppe indagini radiologiche?
A quanto già detto, va aggiunto il problema della cosiddetta medicina difensiva: riguardo ai rischi da radiazione va detto che la radioprotezione non trova spesso quell’attenzione che meriterebbe. Molto spesso nell’informazione ai pazienti si parla di dosi assenti o irrilevanti. D’altronde è difficile spiegare il modello Lnt (linear no treshold) secondo il quale la probabilità di danni da radiazione aumenta nella popolazione linearmente con la dose ed è senza soglia, ovverosia anche un solo fotone è potenziale fonte di danno.
Questo modello è accettato universalmente, anche se oggetto di discussione e critiche, ma è ispirato a un criterio prudenziale. È vero anche che un’eccessiva fobia nei confronti delle radiazioni potrebbe allontanare i pazienti da indagini necessarie. In ogni caso è indispensabile che gli odontoiatri abbiano una cultura adeguata in termini di radioprotezione e una sensibilità particolare per i pazienti in età pediatrica, che sempre più spesso sono oggetto di indagine anche con Cbct. Per loro dovrà essere particolarmente rispettato il principio della giustificazione e messe in opera le procedure protezionistiche, con particolare riguardo alla riduzione dei parametri e dei volumi di esposizione, anche e soprattutto in ortopantomografia, evitando ogni ripetizione di esami.
In particolare sono da proscriversi, nonostante le forti sollecitazioni commerciali, le metodiche cefalometriche cosiddette 3D, sulla cui utilità non vi è attualmente alcuna evidenza scientifica e che comportano, a dispetto di quanto viene comunemente detto, una dose assolutamente superiore a quella assunta o erogata con le metodiche bidimensionali.
Il rischio delle radiazioni ionizzanti è un problema complesso, che non può essere spiegato in poche parole. Come sappiamo, è un rischio probabilistico. Al di sotto di una certa dose, che è comunque superiore a quella erogata nelle diagnostica corrente, e in particolare in quella odontoiatrica, non è possibile individuare associazioni quantitative certe tra la dose erogata e i potenziali danni conseguenti.
Vi è tuttavia un problema specifico in radiologia odontoiatrica che riguarda l’impossibilità, sino ad ora, di raccogliere dati attendibili circa le dosi erogate alla popolazione, poiché queste vengono somministrate per lo più in strutture private, senza un’adeguata registrazione, con una numerosità che raramente è compatibile con le caratteristiche riservate alle attività complementari (D.Lgs 187/2000 articolo 2-b).
La conservazione e la trasmissione dei dati pongono problemi di protezione. Quali sono le normative in proposito?
Il referto radiologico ma, ritengo, anche quello radioclinico, deve essere conservato senza limiti di tempo mentre le immagini devono essere conservate per dieci anni (D.Lgs 230 del 1995 art.111-10, DM 14-2-1997 art. 3).
Mentre queste conoscenze sono ben note nei servizi di radiologia, anche di piccole dimensioni, ritengo che esse non siano alla portata della maggioranza degli odontoiatri, che dovrebbero comunque essere informati in materia, anche per evitare sanzioni.
CONGRESSO SIROM: ASPETTI NORMATIVI, ETICI E PRATICI
NELLA GESTIONE DELL’IMAGING RADIOLOGICO_Il congresso nazionale della Società italiana di radiologia odontostomatologica e maxillo-facciale (Sirom) è in programma a Torino venerdì 12 e sabato 13 aprile e farà il punto sugli aspetti normativi, etici e pratici nella gestione dell’imaging radiologico odonto-maxillo-facciale.
Nella prima conferenza magistrale, Ralf Shulze (odontoiatra, radiologo, docente universitario e direttore di Dentomaxillofacial Radiology, la più importante rivista internazionale del settore) illustrerà alcune peculiarità della Cbct, gli artefatti e le possibili imprecisioni.
Due tavole rotonde saranno dedicate alla gestione, alle normative e alle responsabilità degli odontoiatri che dispongono di apparecchiature radiologiche; i fisici illustreranno i problemi relativi alla detenzione e all’impiego dell’apparecchiatura e le prossime applicazioni nazionali delle nuove normative Ue in tema di radioprotezione, mentre il presidente Sirom Silvio Diego Bianchi metterà a fuoco gli inconvenienti correlati con la cattiva gestione e la mancanza di conoscenze specifiche ai fini dell’ottimizzazione. Giampaolo Rossi, odontoiatra e medico legale, chiarirà tutta la problematica relativa alla gestione dell’imaging maxillo-facciale nel suo complesso.
All’autorità cosiddetta “inquirente” (un alto ufficiale dei Nas) e a quella “giudicante” (un magistrato) sarà dato il compito di illustrare le loro azioni in questo campo, sottolineando gli aspetti salienti delle normative e le conseguenze del loro mancato rispetto. Infine l’avvocato Marco Cuniberti si occuperà della protezione dei dati e della privacy nell’imaging odontoiatrico alla luce delle normative più recenti.
Tra gli altri temi affrontati, l’evoluzione delle tecniche rigenerative, con un excursus dagli inizi sino alle pratiche più tecnologicamente avanzate, come le griglie realizzate in 3D. Ci sarà poi una seduta di scambio di informazioni tra produttori e utilizzatori su hardware e software correlati con l’imaging, mentre nella giornata di sabato ci saranno conferenze relative all’implantologia computer assistita e alle recenti evoluzioni delle conoscenze in termini di osteonecrosi associata all’impiego di farmaci, in cui verrà discusso il ruolo assunto dalla radiologia ai fini di un inevitabile aggiornamento della classificazione internazionale. Infine ci sarà spazio per un confronto di esperienze tra un radiologo e un chirurgo maxillo-facciale sulla valutazione comparativa della Cbct nei confronti della TC multislice nella patologia maggiore del distretto maxillo-facciale.
Renato Torlaschi
Giornalista Italian Dental Journal
