Restauri di IV classe: un’estetica naturale con solo due tinte di composito

 

Conoscendo l’esclusiva architettura biologica del dente naturale, oggi i dentisti eseguono procedure conservative e tecniche minimamente invasive onde preservare la massima quantità di struttura sana per riportare la dentizione alla forma e alla funzione corrette (1). Questo potrebbe essere una sfida nel momento in cui bisogna tenere in considerazione le aspettative del paziente per un sorriso esteticamente piacevole e la predilezione per la biomodifica e biomimetica della moderna odontoiatria (2-4). Inoltre, l’ergonomia visiva è di grande importanza quando si restaura il segmento anteriore del paziente che presenta fratture di IV classe che sono già state restaurate in precedenza (5).

In passato ricreare le caratteristiche uniche della dentizione naturale poteva essere difficile e impegnativo. I produttori hanno realizzato compositi con molteplici tinte, opacità e traslucenze, tutte necessarie per ricostruire i denti in modo individuale. Per cui la tecnica di applicazione diretta del composito è diventata impegnativa e laboriosa.

Fortunatamente i produttori di materiali dentali hanno aiutato a migliorare i trattamenti dentali, sviluppando compositi diretti che semplificano i processi di stratificazione. Attualmente, i materiali compositi diretti biomimetici riducono il numero di tinte necessarie per ricreare restauri estetici, semplificando e aumentando la predicibilità. Questi nuovi compositi rispondono alle esigenze di trattamenti minimamente invasivi, assicurando forza e caratteristiche ottiche migliori, applicazione universale, migliorata adesione e ottimale gestione e modellabilità quando si ricostruisce l’architettura biologica, estetica e fisica dei denti naturali (6).

Tra le nuove alternative disponibili, vi è un nanoibrido indicato per restauri di I-V classe. GrandioSO (Voco) è un materiale da restauro nanoibrido universale recentemente sviluppato che mostra una maggior resistenza all’usura, un’aumentata stabilità del colore, ritenzione della lucentezza di lunga durata, resistenza alla flessione simile a quella della dentizione e bassa contrazione da polimerizzazione. GrandioSO è unico grazie alla sua composizione che include il 30-50% in meno di resina in confronto ad altri materiale resinosi da restauro microibridi (7). GrandioSO contiene nanoparticelle designer molto piccole realizzate da filler di diossido di silice, portate a 20-40 nanometri e poi ricoperte con un rivestimento speciale (7). I riempitivi in ceramica vetrosa, con una dimensione media di 1 micron, combinati con le nanoparticelle designer, creano un composito nanoibrido che supera i compositi convenzionali che hanno uso limitato (8).

La percentuale di contrazione da polimerizzazione dei compositi di nuova generazione raggiunge il 2-2,5% durante la polimerizzazione (9). Però la costruzione a basso contenuto di resina di GrandioSO diminuisce la contrazione a 1,6%, riducendo lo stress e, come risultato, elimina l’indesiderata “linea bianca” che spesso appare con compositi resinosi durante il processo di rifinitura (8).

La durezza di superficie particolarmente elevata riscontrata in GrandioSO risulta dall’aumento del carico di filler. Il contenuto di filler in peso di un composito convenzionale varia dal 70 al 77%, contro l’89% di GrandioSO (7). Grazie alla durezza particolarmente elevata (210,9 MHV) GrandioSO è il composito più vicino allo smalto naturale (350-450 MHV) (8), mantiene la sua resistenza, è altamente lucidabile e mostra resistenza all’abrasione e all’usura a lungo termine (10). Inoltre, il composito mantiene una superficie liscia e una lucentezza permanente.

Anche se imitare la struttura del dente, la forma e la tinta, armonizzandosi con la dentizione adiacente, richiede tuttora un’accurata selezione del composito ed esperienza nella procedura di applicazione, la disponibilità dei nuovi compositi nanoibridi come il GrandioSO consente tecniche semplificate. Questo articolo descrive l’utilizzo di GrandioSO per restaurare i denti mascellari anteriori di una donna di 48 anni. I vecchi e decolorati restauri in composito di IV classe presenti su 11 e 21 sono stati rimossi e il sorriso della paziente ringiovanito usando il composito GrandioSO e una tecnica predicibile di stratificazione del composito.

Presentazione del caso
Una donna di 48 anni si è presentata con restauri vecchi di 15 anni a carico dei denti mascellari anteriori (figg. 1 e 2). La paziente non era interessata a faccette in ceramica né all’eccessiva rimozione di struttura dentale, ma ha richiesto soltanto la sostituzione e riparazione dei restauri.

Pianificazione del trattamento
Prima di rimuovere i restauri preesistenti in composito, è stata analizzata l’occlusione della paziente. È stato eseguito un accurato esame che includeva l’esame orale, radiografie e fotografie. La paziente godeva di buona salute, senza controindicazioni alla sostituzione dei restauri con composito diretto a carico di 11 e 21.
Sono state esaminate le caratteristiche morfologiche, istologiche e ottiche dei denti. Per selezionare la tinta corretta del composito per sostituire i vecchi restauri, sono stati esaminati i materiali composito (GrandioSO, Voco) nelle tinte A1 e A2 di fianco a 11 e 21. Questo ha consentito al dentista di scegliere le tinte idonee al caso (figg. 3 e 4 ), con la tinta A2 come strato dello smalto linguale e la tinta A1 come strato finale di composito.

Protocollo di preparazione
Prima di rimuovere i restauri preesistenti, è stato creato un modello diagnostico dalle impronte pre-operatorie (fig. 5). Questo modello viene usato anche per realizzare una mascherina in putty ad elevata viscosità (Registrado Xtra, Voco) che, posizionato intraoralmente, fornisce un riferimento spaziale e una guida volumetrica per l’applicazione del composito (fig. 6).Questa mascherina aiuta anche a mantenere le angolazioni della linea facciale/linguale (11).

I vecchi restauri sono stati rimossi e i denti 11 e 21 sono stati preparati usando frese diamantate. Inoltre, è stato creato un bisello facciale di 2,5 mm (fig. 7). Questo tipo di preparazione ha supportato la resistenza alla frattura e la durata necessarie per i restauri e ha facilitato margini del restauro impercettibili (12).

Le preparazioni di classe IV sono state quindi verificate dal punto di vista incisale; successivamente, i denti sono stati passati con pomice, sciacquati e asciugati. Anche se i produttori hanno realizzato nuove generazioni di adesivi automordenzanti che dimostrano un’adesione di lunga durata e integrità marginale predicibili, la mordenzatura selettiva dello smalto è tuttora consigliata in letteratura per assicurare eccellenti risultati clinici (13-16). Le preparazioni sono state mordenzate con acido ortofosforico al 35% (Vococid, Voco) per 15 secondi, poi sciacquate e asciugate (fig. 8). Quindi, è stata applicata una single dose di adesivo (Futurabond DC, Voco) sulle preparazioni per 20 secondi, usando un pennellino (fig. 9). L’adesivo prescelto elimina l’evaporazione, non cola e richiede meno fasi, aiutando a ridurre la dipendenza dalla tecnica. L’agente adesivo è stato assottigliato con aria ad alta pressione e fotopolimerizzato per 10 secondi per ogni dente.

La mascherina in putty è stata applicata intraoralmente e il composito GrandioSO, nella tinta A2, è stato applicato con incrementi di 1,5 mm di spessore per formare lo strato di smalto linguale e bloccare qualsiasi trasparenza del 21 (fig. 10). Questo strato è stato polimerizzato per 10 secondi (notare che tinte più scure richiedono 20 secondi). Per valutare questo strato di smalto linguale, è stata rimossa la mascherina in putty. Per simulare un valore più alto e un croma più basso nel terzo medio e quello incisale dell’incisivo centrale mascellare, è stata nuovamente posizionata intraoralmente la mascherina in putty ed è stato applicato il composito nella tinta A1, modellato e polimerizzato per 20 secondi. Il restauro dell’11 è avvenuto in modo analogo (fig. 11, 12 e 13).

I restauri sono stati quindi rifiniti con una serie di dischi (fig. 14) e con coppette e punte per lucidatura (17). Questo ha fatto sì che i restauri fossero bilanciati e in armonia con i denti adiacenti e tra di loro. Queste fasi di rifinitura conferiscono un aspetto vitale, definendo meglio le angolazioni lineari (cioè l’angolo della linea mesiale di transizione). Onde creare un lucentezza finale naturale, è stato scelto un sistema di lucidatura monofase che secondo il produttore può resistere all’elevata durezza di superficie dei nuovi materiali compositi, assicurando in breve tempo un’elevata lucentezza di lunga durata (Dimanto, Voco) (fig. 15).

Conclusione
Il caso qui presentato ha dimostrato l’utilizzo di due sole tinte di composito diretto per realizzare restauri anteriori impercettibili di IV classe (figg. 16 e 17). Con la messa a punto dei compositi di nuova generazione, la possibilità di ricreare restauri in composito di due tinte, contro le tre o quattro di prima, con riproduzione di caratteristiche esteticamente piacevoli e durature, contribuisce al nostro obiettivo di eseguire trattamenti meno sensibili alla tecnica, in modi biomimetici, conservativi ed efficaci.

 

Bibliografia
1. Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention: a new concept for operative dentistry. Quintessence Int. 2000 Sep; 31(8): 527-533.
2. Donly KJ, Brown DJ. Identify, protect, restore: emerging issues in approaching children’s oral health. Gen. Dent. 2005 Mar-Apr; 53(2): 106-110.
3. Terry DA. A biomodification of tooth discoloration. Pract Proced Aesthet Dent. 2006 May; 18(4): 226, 228-229.
4. Allen KL, McAndrew M. Integrating dental anatomy and biomaterials: an innovative use of composite resin. Gen Dent. 2004 Mar-Apr; 52(2): 132-133.
5. Terry DA, Leinfelder KF. An integration of composite resin with natural tooth structure: the Class IV restoration. Pract Proced Aesthet Dent. 2004 Apr; 16(3): 235-242; quiz 224.
6. Terry DA, Geller W, Tric O, Anderson MJ, Tourville M, Kabashigawa A.Anatomical form defines color: function, form, and aesthetics. Pract ProcedAesthet Dent.2002; 14: 59-67.
7. GrandioSO the ultimate handling and performance product. VOCO; 2011: editorial page.
8. GrandioSO scientific product information. Cuxhaven, Germany: VOCO; 2010: 2-48.
9. Christensen GJ. Remaining challenges with Class II resin-based composite restorations.JADA. 2007 Nov; 138: 1487-1489.
10. GrandioSO. (2011, May 3). Dental Tribune. Retrieved from http://www.dental-tribune.com/products/content/id/94/code/GrandioSO.
11. Behle C. Placement of direct composite veneers utilizing a silicone buildup guideand intraoral mock-up. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000; 12(3): 259-266.
12. Bichacho N. Direct composite resin restoration of the single anterior tooth:clinical implications and practical applications. Compend Contin Educ Dent.1996; 17(8): 796-802.
13. Frankenberger R, Lohbauer U, Roggendorf MJ, Naumann M, Taschner M. Selective enamel etching reconsidered: better than etch-and-rinse and self-etch? J Adhes Dent. 2008; 10(5): 339-344.
14. Ermis RB, Temel UB, Cellik EU, Kam O. Clinical performance of a two-step self-etch adhesive with additional enamel etching in Class III cavities. Oper Dent. 2010; 35(2): 147-155.
15. Ozel E, Say EC, Yurdaguven H, Soyman M. One-year clinical evaluation of a two-step self-etch adhesive with and without additional enamel etching technique in cervical lesions. Aust Dent J. 2010; 55(2): 156-161.
16. Peumans M, De Munch J, Van Landuyl KL, Poitevin A, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Eight-year clinical evaluation of a 2-step self-etch adhesive with and without selective enamel etching. Dent Mater. 2010; 26(12): 1176-84. Epub 2010 Oct 13.
17. Peyton JH. Finishing and polishing techniques: direct composite resin restorations. Pract Proced Aesthet Dent. 2004; 16(4): 293-298.